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胆囊切除术后综合征的辨证

更新时间:2010-09-23 14:32:51

胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后,术前症状持续存在或反复发作,或者重新出现一些胆道系统及其它器官的器质性或功能性疾病。

  胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后,术前症状持续存在或反复发作,或者重新出现一些胆道系统及其它器官的器质性或功能性疾病。其病因较为广泛,约半数为器质性,也有少数找不到病因。胆囊切除术后综合征发生率较高,约占胆囊手术的30%~40%,其中约15%患者症状较重。轻者仅有消化不良、恶心、上腹部不适及饭后上腹部压迫感,重者可有季肋部疼痛、绞痛发作、黄疸、发热等。胆囊切除术后综合征属中医学胁痛、黄疸、呕吐、发热等范畴。

  病因病机

  1 定病位,多在肝胆,兼及脾胃 胆囊切除术后综合征是胆囊切除术后出现的一组症状,包括轻型而非特异性的消化道症状,如消化不良、恶心呕吐、嗳气、腹胀等,以至上腹部疼痛、发热、黄疸等典型的胆绞痛及胆管炎等。我们认为其病位以肝胆为主,兼及脾胃。盖肝胆位于胁肋,其脉布于两胁,肝胆为病,则见胁痛、黄疸。正如《素问·气交变大论》:“肝病者,两胁下痛引少腹。”脾主运化,主升,胃主受纳,主降,脾胃共主四肢肌肉,若肝胆为病,木不疏土,则脾胃升降失调,故见脘闷、纳呆、恶心、呕吐、食入腹胀、大便失调、四肢乏力等。

  但本病也可由其他脏腑(主要是脾胃)病及肝胆,如胆囊切除术后饮食不节,损伤脾胃,而脾胃位居中焦,为气机升降之枢纽,四运之轴,故脾胃之病可影响肝胆,失其疏泄之职,气机更加不畅,故见胁痛。正如张景岳云:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉,皆循行胁肋故也。然而心肺脾胃肾与膀胱皆有胁痛之病,此非诸经皆有此证,但以邪在诸经,气逆不解,必以次相传,延及少阳厥阴及致胁肋疼痛。”脾胃不足,运化无力,“胆汁为湿所阻,渍于脾,浸淫肌肉,溢于皮肤”则发为黄疸。

  总之,本病病位主要在肝胆,即清·何梦瑶曰:“胁肋痛未必尽由肝胆,而肝胆为多。”同时兼及脾胃,临床治疗需仔细辨别清楚。

  2 探病因,手术伤胆,祛邪未尽 探究本病之因,首先为手术损伤正气,尤其是伤及肝胆。现代医学认为,胆囊切除后,oddi括约肌常处于松弛状态,胆汁失去了贮存场所而持续不断地流入十二指肠可引起oddi括约肌痉挛或痉挛与松弛功能不协调,导致胆道内压力增高和胆总管扩张,出现上腹疼痛、黄疸等。此与张景岳描述的“盖胆伤则胆气败而胆液泄”而为黄疸的“胆黄”一证相似。其次,手术未能将胆结石等病邪全部清除,特别是当前大量胆囊切除术是在腹腔镜下施行,由于器械性能的局限性和术前对胆道的检查不充分,胆囊切除术胆总管内遗留结石的可能性比开放法胆囊切除术时高。而现代医学认为胆总管内残留结石是本病发生的最常见原因,以致病情复发,导致胁痛、黄疸等。另外,术后起居失常、劳倦醉饮、七情损伤日久,皆可诱发oddi括约肌痉挛或痉挛与松弛功能不协调,成为本病诱因,正如《素问·通评虚实论》所谓:“黄疸……久逆之所生也。”

  综上所述,本病多在手术伤及肝胆、未能完全祛除病邪的基础上,由于术后起居失常、劳倦醉饮、七情损伤而诱发。

  3 识病性,为滞、为热、为湿、为瘀、为虚 胆囊切除术后综合征临床表现复杂,主要涉及滞、热、湿、瘀、虚等。滞者,气机不畅也,因肝胆两经之脉均循于胁部,故胆囊手术易损伤肝胆之气,影响肝主疏泄、调畅气机的功能,气阻络痹,“不通则痛”。同时胆液不循常道,渗入血液,溢于肌肤,故出现胁痛、黄疸诸症。此外,滞还指饮食积滞,多因术后饮食不节,“谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通……身体尽黄”,正如近贤秦伯未先生指出的“脾胃之积滞而成疸”。

  因手术不彻底,原有湿热之邪未能完全祛尽;或术后体虚,外来湿热之邪内侵;或术后起居失常、劳倦醉饮,导致肝胆、脾胃功能失调,胆汁外溢肌肤而发为黄疸、发热、胁痛、恶心呕吐等,湿与热相结,相互加重各自的致病能力。如《医学津梁》中说:“疸者,湿热所成,湿气不能发泄,则郁蒸而生热;热气不得宣畅,则固结而生湿,湿得热而益深,热因湿而易炽。”本病应重视热邪因素,特别是对于高热患者,如近贤冉雪峰先生云:“究之促成发黄之关键,尤操在邪热,热轻其黄来缓,热重其黄来骤。”

(实习编辑:罗荣兰)

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