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胆道手术中十二指肠损伤的防范

更新时间:2010-09-23 15:07:40

胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤,一旦发生,倍感棘手,处理得当与否 ,直接影响到原来手术的结果。本文收集了两家医院8例损伤病例,并就其防范及处理进行探讨。

  摘 要:探讨胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理。方法:收集两家医院遇到的8例十二指肠损伤病人作回顾性的临床分析。结果:本组4例系在Baker's探条探查胆道时致十二指肠后壁损伤;2例因分离十二指肠与肝胆广泛粘连而损伤;2例因分离十二指肠与肝肠广泛粘连而损伤指肠前壁,其中1例致十二指肠广泛撕裂合并门静脉主干破裂出血;另2例为邻近炎症病变致十二指肠延迟性穿孔。处理方法分别用损伤修补、十二指肠腔内外引流和胃空肠造瘘术。全组治愈6例,死亡2例。结论:胆道手术中十二指肠损伤防范是主要的,而合理、灵活地选择恰当的处置方法乃治疗成功的关键。

  胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤,一旦发生,倍感棘手,处理得当与否 ,直接影响到原来手术的结果。本文收集了两家医院8例损伤病例,并就其防范及处理进行探讨。

  1 病例资料

  1.1 探查胆总管末端时Baker's扩张器戳穿十二指肠后壁

  例1,男,46岁,因反复发作胆绞痛行择期手术,术中因胰头质略硬,以Baker's扩张器反复 多次探查不能通过胆总管远端,最后发现戳穿十二指肠后 壁。鉴于胰头质硬决定作胰十二脂 肠切除、Child's吻合。术后并发胰、胆瘘和严重腹腔感染,最终死亡。

  例 2,男,42岁,因胆总管结石行胆总管切开取 石。在以Baker's扩张器探查胆总管时“脱 空感”不明显而多次插试,导致十二指肠后壁穿通伤,经修补成功。

  例3,男,53岁,胆总管探查时远端有阻力,暴力探查致十二指肠后壁穿通伤。作奥狄 括约 肌成型术和穿孔修补术。患者有糖尿病史,术后并发严重腹腔感染,无法控制而死于MOF。

  例4,女,67岁,因胆总管结石手术,在探查胆总管时戳穿十二指肠后壁。由于结石嵌顿壶 腹部而行十二指肠前壁切开取石,后壁穿孔处予以修补并行肝总管空肠Roux-Y吻合。肝下间 隙置引流。术后11天引流管引出多量消化液,再次手术发现十二指肠后壁渗漏,行胃、空肠 造瘘,局部双套管低负压吸引,痊愈。

  1.2 分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁

  例5,男,38岁,门脉高压并发化脓性胆管炎,拟手术解除胆道梗阻。术中见十二指肠球部 广泛粘连于肝门部,局部门脉分支充血扩张。 分离粘连时,十二指肠广泛不规则撕裂且合 并门静脉主干大出血。即施行胃大部切除并切除损伤之十二指肠,关闭残端,胃空肠吻合。 控制门静脉大出血后结束手术,未完成既定手术。

  例6,女,67岁,因坏疽性胆囊炎急诊手术,多年前有十二指肠穿孔修补术史。术中见胆囊 与干门、十二指肠广泛致密粘连。分离粘连切除胆囊时,十二指肠第一段广泛撕裂伤。因当 时病人情况极差,不宜进一步手术,故只予以胆总管插管引流、十二指肠修补,十二指肠第 二段置导管减压引流,肝下间隙置双腔管低负压吸引。病人痊愈。

  1.3 邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔

  例7,男,32岁,因化脓性胆管炎手术,术中见胆总管前壁近十二指肠处坏疽。行胆囊切除 、胆总局 管T管引流。术后5天,发现引流管引出大量消化液,口服美蓝即可见于引流液中 。再次手术见十二指肠球部邻近胆管处有直径0.8cm之漏口,其周围肠壁组织炎症明显。从 漏 口向肠腔置入18号导管一根,周围填以大网膜,低负压吸引减压;肝下间隙双套管持续吸 引;胆道T管置低负压吸引,最终分次拔除导管痊愈。

  例8,男,46岁,因急性胆囊炎保守治疗无效而手术。术中见胆囊与十二指肠紧密粘连成8 .0cm×3.0cm之硬块,从肠壁剥下硬块并切除胆囊,术中冰冻切片证实为胆囊炎性病变。 术后第4天,从引流管见大量消化液,再次手术发现原粘连处有直径1.0cm之漏口,修补漏口 ,十二指肠腔内置引流管,肝下间隙双套管吸引,空肠造瘘。三月后拔管痊愈。

  2 讨论

  2.1 十二指肠损伤的防范

  2.1.1 重视胆系原发病变对十二指肠的影响,严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠 , 解剖分离炎性粘连时易造成损伤;若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也 易造成损伤。所以,术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断,对炎症或者既 往手术造成的严重腹腔粘连,术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能,术中应采取措 施,包括细心修补肠壁,旷置引流等,术后应严密观察。

  2.1.2 合理、灵活地运用胆道探查,用Baker氏探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查 时 ,由于胆道出口处痉挛或狭窄,为追求“脱空感”而用暴力,常可招致十二指肠的损伤。对 此,我们体会,对胆道下段的探查应采用综合的方法,尤疑胆道下段存在病变而探查困难时 ,可插入导尿管注水判断胆道阻力,或经T管造影或插入胆道镜检查。对择斯手术的患者, 应尽可能采用如ERCP等诊断手段明确胆道末端 的病变,作好手术预案。如此既防止胆道下段病变的遗漏,又避免可能的十二指肠损伤。

  2.1.3 合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。胆道手术,尤在急诊手术时,因病人的病 情 较急及术前准备有限,一旦发生十二指肠损伤,应合理处置,勿盲目扩大手术范围,以免增 加并发症。如例3,在十二指肠损伤时,不必要地采用创伤较大的胰十二指肠切除术,导致 胰、胆漏并发症,最终死亡,教训深刻。

(责任编辑:王杨)

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