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新生儿坏死性小肠结肠炎

更新时间:2010-09-23 15:17:13

  中医病名

  呕吐,便血。

  定义及释义

  新生儿坏死性小肠结肠炎是由于多种引起肠粘膜损害,使之缺血、缺氧的因素,导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。

  病 因

  西医病因

  本病的病因:

  ①肠道供血不足,如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等;

  ②饮食因素,如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠粘膜,食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气;

  ③细菌感染,如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖,侵入肠粘膜造成损伤,或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。

  病机探微

  中医学认为,本病的发生是由于正气内虚,感受热邪所致。热毒内蕴,下移大肠,灼伤阴络,致血不循经,妄动妄行,胃肠功能障碍,血从大便而下。热邪耗伤津血,血少津枯,影响血的运行,血阻脉络而成瘀血。病久气血乏源,而见气虚之证。本病病位在肠,与脾胃有关。

  诊 断

  中医诊断

  辨 证:

  本病初以邪实为主,病久气血亏虚,病情轻重悬殊,进展迅速,临证首先应辨别虚实。恨据其不同的临床表现,常将其分为以下两种证候类型。

  1.热毒蕴结

  主证:腹泻,便血,发热,腹胀,腹痛,呕吐,精神萎靡,面色苍白,舌质红或暗紫,舌苔黄腻。

  分析:本证多由邪热蕴于大肠,热伤血络而致。热蕴于内,故见发热。热伤阴络,血不循经,故见便血。胃肠湿热,运化失常,故见腹泻,腹胀等症。血溢脉外而成瘀血,瘀血阻滞而见腹痛等血瘀之象。

  2.气血亏虚

  主证:为本病恢复期,上述临床表现明显缓解,见面色huang白,倦怠乏力,腹胀,唇舌色淡,苔薄白,脉细数,指纹沉稳色淡。

  分析:本证多由于病后脾胃功能失调所致。脾胃运化无力,气血来源不足,故见面色huang白,倦怠乏力等症。气为血帅,气虚则血滞,故在气虚的同时,亦可见血瘀之象。

  西医诊断

  病 史:常发生于生后3~10天。

  症 状:

  1.腹胀:常为首发症状,伴肠鸣音减弱或消失。

  2.呕吐:呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或带咖啡样胃内容物。

  3.便血:轻者仅为大便潜血阳性,重者则为果酱样或鲜血便。

  4.全身症状:早期可有反应差、嗜睡、体温不稳、呼吸暂停、心动过缓等。大多数病儿病情进展快,很快出现较重的感染中毒症状,精神萎靡、体温不升、青紫或苍白、四肢凉、休克、酸中毒,甚至频繁呼吸暂停、呼吸衰竭、DIC、败血症及肠穿孔而死亡。

  影象诊断:

  X线检查:以小肠扩张为主要表现,伴多个细小液平面,肠曲排列紊乱,肠壁间隔增宽。肠壁间积气,呈多囊状、细条状或环状透亮影。胃壁和结肠壁也可有积气。门静脉积气,自肝门向肝内呈树枝样充气影。肠穿孔时出现气腹。

  实验室诊断:

  1.血白细胞计数可正常、升高或减低。

  2 血气分析可有代谢性酸中毒。

  便隐血试验阳性。

  粪便和血培养可阳性,以杆菌多见。

  鉴别诊断

  1.中毒性肠麻痹:当原发病为腹泻或败血症时,易将坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹,但后者无便血,X线片上无肠壁间积气等。

  2.机械性肠梗阻:X线腹平片上液平面的跨度较大,肠壁较薄,无肠壁间隙增宽模糊,无肠壁积气,再结合临床不难区别。

  3.肠扭转:此时机械性肠梗阻症状重,呕吐频繁,腹部X线平片示十二指肠梗阻影像,腹部阴影密度均匀增深,并存在不规则多形气体影,无明显充气扩张的肠曲。

  4.先天性巨结肠:有腹胀,X线片上有小肠、结肠充气影,需与早期坏死性小肠结肠炎鉴别。前者有便秘史,无血便,X线片动态观察无肠壁积气征。

  5.新生儿出血症:生后2~5天出现,可以胃肠道出血为主,需鉴别。本病有生后未给予维生素K注射史,无腹胀,X线片也无肠道充气和肠壁积气,维生素K治疗有效。

  6.自发性胃穿孔:多由于先天性胃壁肌层缺损引起,常见于胃大弯近贲门处。病儿生后3~5天突然进行性腹胀,伴呕吐、呼吸困难和发绀,X线平片腹部仅见气腹,无肠壁积气或肠管胀气。

  治 疗

  中医治疗

  治法与方药:

  在治疗上,急性期以清热解毒,活血化瘀为主,恢复期以益气健脾为主,佐以活血化瘀。

  本病的治疗可按脏腑气血进行辨证,急性期重在祛邪,恢复期重在补虚。由于血瘀为其主要病机,故活血化瘀法应贯穿始终。

  辨证选方

  1.热毒蕴结

  治法:清热解毒,活血化瘀。

  方药:葛根芩连汤加减。葛根、黄柏、红花、三棱、莪术各6g,黄连、丹参各3g,大黄2g。呕吐加姜半夏、旋覆花、代赭石;腹痛加金铃子、延胡索。

  2.气血亏虚

  治法:益气健脾,活血化瘀。

  方药:四君子汤加减。党参、茯苓各9g,当归、川芎、白术各6g,甘草、红花各3g。血虚明显加鸡血藤、阿胶珠;余热末尽加黄连、葛根。

  中药:

  成药

  1.八宝五胆药墨:具有凉血止血,清热解毒,熄风定惊之功效。适用于本病属热毒蕴结者。每服0.25g,日服2次。

  2.黄明胶:具有养阴止血的功效。适用于本病便血属阴虚者。每服2g,日服2次。

  3.止血胶:具有滋阴止血的功效。适用于本病便血属气阴两虚者。每服2ml,日服3次。

  专方验方

  1.三七白及散:参三七粉、白及粉各3~6g。以温开水调成糊状,口服或鼻饲给药,每服3g,日服2次,便血停止后药量减半,继服3日。

  2.导毒化瘀汤:黄连6g,黄芩1Og,大黄1Og,炒地榆1Og,炒槐花1Og,白头翁1Og,丹皮1Og,炒枳实1Og,甘草3g。水煎,1剂分4次口服或鼻饲。另煎1剂保留灌肠,日2次。

  3.解毒活血汤:紫花地丁16g,凤尾草16g,刘寄奴16g,红藤16g,地榆16g,仙鹤草31g。每日1剂,频服。

  4.清肠解毒汤:川军6g,当归6g,败酱草6g,白芍6g,玄明粉2g,桃仁5g,丹皮5g,红藤5g,地榆5g,枳实1Og。水煎,川军后入,玄明粉冲服。日1剂,分3次服。

  5.马齿苋合剂:马齿苋200g,生大黄1Og,蒲公英30g,槐花30g,桃仁5g,赤芍1Og,白芍1Og,生地榆1Og,槟榔1Og。马齿苋取汁兑入煎液中,生大黄后下,全药水煎。每剂药服2日,频服。

  西医治疗

  治疗上以禁食、维持水电解质和酸碱平衡、供给营养及对症为主。近年来由于广泛应用全静脉营养,加强支持疗法,使本病的预后大大改善。

  一、禁食

  1.禁食时间:一旦确诊应立即禁食,轻者5~10天,重者10~15天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。

  2.恢复进食标准:腹胀消失,大便潜血转阴,腹部X线平片正常,一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状,则需再次禁食。

  3.喂养食品:开始进食时,先试喂5%糖水3~5ml,2~3次后如无呕吐及腹胀,可改喂稀释的乳汁,从每次3~5ml开始,逐渐加量,每次增加1~2ml,以母乳最好,切忌用高渗乳汁。

  二、静脉补充液体及维持营养

  禁食期间必须静脉补液,维持水电解质及酸碱平衡,供给营养。

  1.液量:根据日龄每日总液量为100~150ml/kg。

  2.热卡:病初保证每日209.2kJ/kg(5Okcal/kg),以后逐渐增加至418.4~502.1kJ/kg(100~120kcal/kg)。其中40~50%由碳水化合物提供,45~50%由脂肪提供,10~15%由氨基酸提供。

  3.碳水化合物:一般用葡萄糖,每天5~18g/kg,周围静脉输注浓度++、血糖>7.28mmol/L,应减少糖的输入;如血糖多次测定>11.2~16.8mmol/L,应加用胰岛素0.25~0.5u/kg。

  4.蛋白质:常用6%小儿氨基酸注射液,开始以每日0.5g/kg,按每日0.25~0.5g/kg递增,最大量为每日2.5g/kg。输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下,有利于蛋白质的合成,故使用时要求非蛋白质与蛋白质热量之比约10:1,每克氨基酸氮输入时要求热量为628~837kJ。

  5.脂肪:常用10%  Intralipid,开始每日0.5g/kg,按每日0.25~0.5g/kg递增,最大量每日3g/kg,输注速度为,胎龄33周者每小时不超过3.0ml/kg。

  6.电解质:一般每日供给钠3~4mmol/kg,钾2~3mmol/kg,氯2~3mmol/kg,与上述营养物质配成1/4~1/5张液体输入。但应监测血电解质浓度,随时调整。钾的浓度不应大于3‰。如有额外丢失(呕吐、腹泻及胃肠减压)则需提高氯化钠的供给,一般配成1/3张液体输入。如存在酸中毒,可每次给5%碳酸氢钠3~5ml/kg,必要时根据血气检测调整。

  7.各种微量元素及维生素:常用安达美(含各种微量元素)每日1ml/kg,水乐维他(含各种水溶性维生素)每日1ml/kg,维他利匹特(含各种脂溶性维生素)每日5ml。

  三、抗感染

  常用氨苄青霉素及丁胺卡那霉素,也可根据培养药敏选择抗生素。

  四、对症治疗

  病情严重伴休克者应及时治疗,扩容除用2:1含钠液外,还可用血浆、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性药物可选用多巴胺、酚妥拉明等,并可给氢化可的松每次10~20mg/kg,每6小时1次。缺氧时应面罩吸氧。

  五、外科治疗指征

  肠穿孔、腹膜炎症状体征明显,腹壁明显红肿或经内科治疗无效者应行手术治疗。

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