中西医结合治疗类风湿性关节炎合并肾损害 1 例

　　类风湿性关节炎 ( RA) 是以关节和关节周围组织非化脓性炎症为主的全身性自身免疫性疾病 。一般不引起免疫复合物伸延 ,但严重的类风湿或长期使用激素或非甾体抗炎药 、免疫抑制剂 ,可出现局灶性肾炎 、系膜增生性肾炎 、间质性肾炎 、药物性肾炎 、肾小管病变 、肾盂肾炎 、肾淀粉样变和IgA肾病 。肾损害表现为血尿 、蛋白尿 、肾病综合征 。

　　典型病例

　　患者 ,女 ,42 岁 。主因“间断性全身小关节肿痛 8 年余 ,加重 1 年余”于 2006 年 9 月 6 日入院 。入院症见 : 双膝关节肿痛 ,屈伸不利 ,右侧为甚 ,双侧腕关节 、肘关节 、跖趾关节 、掌指关节肿胀 、疼痛 ,活动受限 ,畸形 ,肘关节局部皮下结节 ,皮肤颜色正常 。查体 : T 36. 5 ℃, P 79 次/ min , R 21 次/ min ,B P 110/ 70mm Hg ,精神倦怠 ,双手掌指 、跖趾关节畸形 ,双膝关节 、腕关节 、肘关节活动受限 ,双肾区叩击痛 ,双下肢凹性水肿 Ⅱ度 ,舌质暗红 ,苔白 ,脉沉细涩 。实验室检查 : ESR 92mm/ h ,尿常规 :BLD( + ) , PRO ( 6 ) , WBC ( + ) , 血清 A SO ( + ) , R F( + ) ,血 K 3. 19mmol/ L , Na 133 . 70mmol/ L , Ca10. 8mmol/ L ;血清 IgA 、IgM 正常 , Ig G 17g/ L ,血β22M G 2 . 3mg/ L ,尿β22M G 0. 18mg/ L , 24h 尿蛋白定量 5488mg ,双膝关节退行性变 ,关节间隙狭窄 。本病例根据美国风湿病学会修订的类风湿性关节诊断标准 ,患者具有 6 个特点 ,根据临床症状与辅助检查结果 ,本病例诊断为类风湿性关节肾损害 。并确立中西医治疗方案如下 : ①布洛芬 0. 2g ,3 次/ 日 ,正清风痛宁 2 片 ,3 次/ 日 ,两药交替使用半个月 ;爱若华 (来氟米特) 50mg/ 日 , 3 天后改为30mg/ 日 ,5 天后改为 20mg/ 日 。 ②0. 9 %氯化钠注射液 150ml + 青霉素钠 400 万 U 静脉滴注 ,每日2 次 ,用2 周 。 ③5 %葡萄糖注射液 100 ml + 甲强龙 0. 5g 静脉滴注 ,每日 1 次 ,共用 3 天 ,3 天后改用口服强的松 60mg/ 日 ,4 周后关节疼痛消失后逐渐减量 。 ④中药予益气活血 、通络止痛 。基本处方 : 地龙 15g ,黄芪 30g ,党参 15g ,山药 15g ,桂枝10g ,丹参 20g , 木 瓜15g , 五 灵 脂 ( 包) 12g , 姜 黄15g ,生薏苡仁 30g ,川牛膝 15g ,制川乌 6g ,乌梢蛇15g ,秦艽 10g ,威灵仙 12g 。每日 1 剂 。阳气虚加黄芪 、党参 、威灵仙通经活络 ,引诸药遍达周身 ;寒盛者加威灵仙 、桂枝 ;若关节肿胀不明显 ,而疼痛 、强直畸形 、乏力消瘦可减木瓜 、生薏苡仁 ,加川断 、独活 ;风热偏盛者减制川乌 ,加桑枝 、忍冬藤 、生石膏 ;痰浊痹阻者加全蝎 、白芥子 。经上述中西药物治疗 38天 后 复 查 24h 尿 蛋 白 定 量 94mg , ESR25mm/ h , A SO转 阴 , 尿PRO转阴, 血β22MG1. 9mg/ L ,尿β22MG 0. 04mg/ L ,关节局部肿痛消失 ,活动改善 ,目前继续门诊治疗 。

　　讨论

　　类风湿性关节炎肾损害属中医学“痹证”、“水肿”等病证范畴 。历代医家又有称为“历节病”、“鹤膝风”、“痛风”,也有很多医家认为属“骨痹”、“顽痹”。患者多因先天禀赋不足 ,正气亏虚 ,腠理不密 ,卫外不固或机体防御能力低下 ,风寒 、湿热之邪乘虚而入 ,痹阻肌肉 、关节 、经络 ,使气血运行不畅 ,导致痹证。血停为瘀 ,湿凝为痰 ,湿瘀互结 ,闭阻经络 、骨骼而出现关节肿大畸形等 。外邪久居 ,火热毒邪内生 ,灼伤肾络 ,闭阻水道或热毒耗液 ,肾精亏虚 ,逐渐导致肾元衰惫而发生类风湿性关节炎肾损害 。属本虚标实 ,临床以腰部酸痛 、尿少 、贫血为主要表现 ,伴有掌指 、跖趾关节畸形 ,双膝关节、腕关节 、肘关节肿痛 、活动受限等肾外表现 。方中制川乌 、乌梢蛇 、姜黄祛风散寒除湿 ; 木瓜、生薏苡仁渗湿逐痹 ;五灵脂、丹参、川牛膝、地龙活血通络止痛;秦艽清热祛风除湿。

　　类风湿性关节炎肾损害活动期要卧床休息 ,避免过度劳累损伤关节 。体育锻炼要在疾病的缓解期 ,运动是保持和增强关节活动功能的重要措施 ,是预防关节畸形 ,避免出现僵直 ,防止肌肉萎缩的有效手段 。运动可以增强全身 、局部关节和肾脏的血液循环和新陈代谢 ,改善关节局部和肾脏的营养状况 ,保证体内组织器官得到充分氧气和血供 ,将体内代谢产物快速排出体外 ,并提高机体抗病能力 ,促进炎症水肿消失 ,疼痛缓解 。

（实习编辑：吴晓薇）