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脊髓压迫症

更新时间:2010-09-24 01:43:43

  脊髓压迫症,是指由于脊髓内、外的占位性病变而引起的脊髓、脊神经根及其供应血管不同程度受压的一大组疾病,由于病变进行性发展,故患者会出现不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞的症状。
   
  病因

  常见的病因有:肿瘤(原发性与转移性肿瘤)、炎症(化脓性、结核和寄生虫感染等)、脊柱外伤(如骨折、脱位、血肿)等。

  临床表现

  因病变性质、病灶部位、病变发展速度及范围的不同,临床表现也会有所不同。
   
  急性脊髓压迫症,病情进展迅速,脊髓功能可于数小时至数日内完全丧失,多表现为脊髓横贯性损害,常有脊髓休克表现;慢性脊髓压迫症,呈缓慢进行性发展,通常临床表现分三期:①根痛期:神经根痛及脊膜刺激症状;②脊髓部分受压期:表现为脊髓半切综合征;③完全受压期:出现脊髓完全横贯性损害。上述三期的表现并非完全孤立,常可互相重叠。脊髓压迫症的常见症状与体症如下:
   
  1、神经根症状:

  病变刺激可引起脊神经后根分布区的自发性疼痛,如电击、烧灼、刀割、撕裂样痛,活动脊柱、咳嗽、喷嚏、排便等可触发或加剧疼痛,适当改变体位可获减轻或加重,这种首发的根性疼痛症状常有重要的定位诊断意义。
   

  在根痛部位,常可查到感觉过敏或异常区。如病变刺激和损害脊神经前根,可引起节段性肌痉挛和肌萎缩。

  2、感觉障碍:

  感觉障碍的平面对病灶定位常有较大参考价值。脊髓丘脑束受损,可导致病变水平以下对侧躯体痛、温觉减退或缺失。由于脊髓的感觉传导在脊髓内有一定的排列顺序,故髓内、髓外病变感觉障碍的水平及发生次序不同:髓外病变,痛、温觉障碍常从下肢远端开始,逐渐发展至受压平面;髓内病变,痛、温觉障碍多从受压平面向下发展,此特征有助于鉴别髓内外的病变。
   
  另外,脊髓后索受压可产生病变水平以下同侧深感觉缺失。病情发展至脊髓横贯性损害时,则损害平面以下的深、浅感觉均有障碍。
   
  3、运动障碍:

  一侧或双侧锥体束受压,可引起病变水平以下同侧或双侧肢体痉挛性瘫痪(俗称硬瘫),表现为肌张力增高、腱反射亢进及病理征阳性。脊髓前角及前根受压可引起病变节段支配的肌肉弛缓性瘫痪(俗称软瘫),伴有肌束颤动和肌萎缩。
   
  慢性病变,常先从躯体一侧开始,然后再波及另一侧;急性病变,常同时影响躯体两侧,且在早期有脊髓休克阶段  (病变以下肢体呈弛缓性瘫痪),一般约2周后才逐渐过渡到痉挛性瘫痪。
    
   4、反射异常:

  病灶部位的反射弧受损,则该节段内的正常生理反射减弱或消失,有助于定位诊断。锥体束受损时,则病灶部位以下同侧的腱反射亢进,腹壁反射和提睾反射迟钝或消失,病理征阳性;脊髓休克时各种反射均不能引出。
    
   5、自主神经功能障碍:

   病变水平以下可因血管运动和泌汗功能障碍,表现为少汗或无汗、皮肤干燥、趾(指)甲粗糙,肢体水肿等。髓内病变较髓外病变出现括约肌障碍早。

    6、脊膜刺激症状:

  多由硬膜外病变引起,表现为脊柱局部自发痛、叩击痛,活动受限,如颈部抵抗和直腿抬高试验阳性等。
   
  辅助检查

   根据病史及临床检查来判断脊髓病变并不困难,但要明确病变的节段、性质及压迫程度,除通过临床获得有价值的定位体征外,尚需选择适当的辅助检查来帮助确定。
    
   1、电子计算机断层扫描及核磁共振:能清晰显示脊髓受压迫的影像,尤其核磁共振能清晰显示解剖层次、椎管内软组织病变轮廓,可提供脊髓病变部位、上下缘界线及性质等有价值的信息。这是目前首选的检查方法。
   
  2、脊柱X光摄片:可发现脊柱骨折、脱位、结核、骨质增生、肿瘤等病变引起的改变。
    
   3、脊髓造影:可显示脊髓梗阻的界面,椎管完全梗阻时,上行造影只显示压迫性病变的下界,下行造影显示病变的上界。脊髓动脉造影对脊髓血管畸形的诊断有特殊价值。
    
   4、脑脊液检查:目前只会在缺乏更好的检查方法时才做。压迫性脊髓病变造成脊髓蛛网膜下腔发生不全或完全性梗阻时,表现为腰椎穿刺时梗阻水平以下的脑脊液压力降低,缺乏正常时随呼吸和脉搏出现的脑脊液压力上的波动,压颈试验显示不全或完全梗阻。
    
   脑脊液外观可呈淡黄或黄色,由于蛋白量增高。腰穿后常可出现神经症状的加重,对疑为高颈髓段病变者,腰穿时应格外小心,以免症状加重,引起呼吸肌麻痹。
   
  诊断

  首先要明确脊髓损害为压迫性或非压迫性;而后确定受压部位及平面及病变是髓内、髓外,硬膜内或硬膜外;最后确定压迫性病变的病因及性质。
    
   1、是否为压迫性病变:

  压迫性脊髓病变的症状发展完全后,诊断不难。慢性压迫性脊髓病变起病缓慢,逐渐进展,病灶常从一侧开始,早期有根痛症状,以后由脊髓部分受压而发展至横贯性脊髓损害症状;急性脊髓压迫症起病急,常在短期内表现为脊髓横贯性损害。
   
  另外,脊髓压迫症常有椎管梗阻、各种影像学所见异常等也有助于诊断。注意与急性脊髓炎、脊髓空洞症等鉴别(可见本网站的相关文章)

   2、定位

  根据临床症状的发展过程,神经系统的阳性体征以及有关辅助检查的阳性所见等,可进行纵横两方面的定位。
   
  纵定位:主要在于确定压迫性病变的上界。其中以神经根痛和感觉过敏的部位、感觉障碍的平面及脊柱压痛部位的参考价值最大,反射改变和肌萎缩也有一定意义。确切定位常需借助于脊柱摄片和脊髓造影等神经影像学诊断。
    
   横定位:主要用于区分髓外和髓内病变。髓内病变的根痛少见,痛温觉障碍多自上向下发展,有时可有鞍区感觉保留,感觉分离,节段性肌肉瘫痪和萎缩多见,锥体束性瘫痪出现晚而轻,膀胱直肠障碍出现较早,椎管梗阻较晚,脑脊液蛋白含量可无异常;
    
   髓外病变的早期常有根痛,感觉障碍自下向上发展,无鞍区感觉保留,锥体束性瘫痪明显,通常有由半横贯性损害发展到横贯性损害的过程,椎管梗阻早而明显、脑脊液蛋白含量多有明显增高。
   
  3、定性

   ⑴肿瘤:脊椎的恶性肿瘤或转移癌,受累部位常有剧痛,发病后进展快,一般情况差,可找到原发病灶,脊椎X片有阳性发现。脊髓良性肿瘤起病缓慢,先有根痛,而后出现脊髓半横贯及全横贯性损害症状。

   ⑵炎症:①脊柱结核以胸椎最多见,可有背痛、运动受限、脊椎压痛,可突发瘫痪,X片可见椎体破坏,椎间隙变窄和椎旁寒性脓疡阴影,以及身体其它部位的结核灶。②硬脊膜外脓肿,病前常有皮肤或全身化脓性感染史,急或亚急性起病,有全身中毒症状,局部疼痛明显,压迫平面常迅速上升,脑脊液可有炎性改变,脊髓相应节段硬脊膜外穿刺可发现脓液。③脊髓蛛网膜炎好发于成年人,病前常有外伤、感染等历史,一般起病较缓慢,病程迁延而常有反复,体征零乱、弥散而多样化,脊髓造影可有烛泪状表现。
   
  ⑶脊柱、脊髓外伤:有明确外伤史,症状仅见于外伤之后。脊柱X线检查可有相应的阳性征象。
    
   ⑷脊柱变性或先天畸形:脊椎X线、电子计算机断层扫描等影像学检查有助诊断。
   
  ⑸脊髓血管病:脊髓血管畸形可引起短暂或持续的根性疼痛和瘫痪,常有明显复发缓解,有时因突然脊髓网膜下腔出血而始被发现,脊髓血管造影可协助确诊。
   
  治疗

  一、病因治疗:

  尽快除去脊髓受压的原因是治疗的原则,能行手术者应尽早进行,如切除椎管内占位性病变、椎板减压术及硬脊膜囊切开术等。
    
   急性压迫的手术治疗尤应抓紧时间,力争在起病6小时内减压。硬脊膜外脓肿同时要给予足量的抗生素,恶性肿瘤术后需进行放疗或化疗等。
   
  二、对症治疗:

  注意保持皮肤干燥,避免发生褥疮;保持大小便通畅,防止尿路感染;对瘫痪肢体进行按摩、锻炼;如为高位瘫痪、注意维护呼吸机能和预防肺部感染等。

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