一、临床表现不典型

　　剧烈头痛、脑膜刺激征和血性脑脊液(CSF)是SAH的原发三联征,但由于出血量、速度、时间、部位、范围和患者年龄不同,SAH的临床表现可多种多样。

　　1　以头痛为首发症状的误诊:原因如下:①头痛症状不典型;②脑膜刺激征可疑或阴性;③既往史有头痛史,易误认为偏头痛;④有高血压史,易误认为高血压性头痛。所以,临床怀疑SAH的头痛患者对症治疗后效果不佳,应作头颅CT检查,如CT检查阴性必要时再行腰穿检查以便早期确诊。

　　2　以眩晕为首发症状的误诊:SAH患者可有剧烈眩晕,可能是出血致椎基底动脉反射性痉挛或该系统本身动脉瘤破裂出血引起缺血。本文以眩晕为首发症状的5例患者脑膜刺激征不明显而误诊为眩晕症。应仔细观察有无神经系统阳性体征,以及对药物治疗的反应。如经治疗眩晕缓解不明显,应注意排除本病的可能。如CT未发现出血,临床不能排除本病,应尽快行腰穿及DSA检查。

　　3　以癫为首发症状的误诊:SAH因突然颅内压增高、脑血管痉挛及血液对脑的化学刺激,可能为导致SAH癫发作的原因,据文献报道SAH的癫发生率为5%~10%。对既往无癫病史,突然发生癫、头痛、意识障碍应想到出血性卒中,立即行CT 检查,若CT未显示出血,尽快行腰穿检查以确诊。

　　二　非特异性的首发症状导致误诊

　　患者中有以突发眩晕伴视物晃动、恶心、呕吐就诊,分别被误诊为眩晕症、椎-基底动脉供血不足、颈椎病及脑梗死,行头颅 CT查均确诊为SAH。SAH后颅内压增高,影响内耳内淋巴循环,且CSF中红细胞破坏释放出血管活性胺、多肽等各种血管活性物质,刺激内听动脉致血管痉挛,引起眩晕、呕吐,类似椎基底动脉供血不足或梅尼埃病。也有因治疗过程中出现腹泻,考虑和并有急性胃肠炎,对症治疗后病情未能缓解,头晕反而加重, 经头颅CT确诊为SAH,头晕、视物旋转、恶心、呕吐、腹泻诸症以一元论归结于SAH所引起,以SAH诊治,病情渐缓。当SAH侵犯丘脑下部或继发性血管痉挛使丘脑下部缺血时,可导致植物神经功能紊乱,出现呕吐、腹泻乃至呕血。则易误诊为胃肠疾患。

　　三　同患其他疾病掩盖本病症状

　　有因酒后恶心、呕吐、嗜睡就诊,院前以酒精中毒诊治,病情未能缓解,经头颅CT确诊为SAH。酒精中毒可以掩盖 SAH症状,对酒精中毒患者以酒精中毒诊治后症状未能消退,应想到同时患有SAH的可能。以休克为表现的SAH临床少见,产生的原因系由于血液的直接刺激而产生的动脉痉挛使血供减少,影响间脑而发生严重的植物神经功能失调所致。因此,对于以休克为表现的急性起病患者,尤其是老年人除想到休克的常见原因外,还应想到SAH,以免误诊。

　　四　既往疾病掩盖现在症状

　　患者中有既往有高血压的患者,发作时虽有头痛,但测量血压偏高,认为头痛是高血压所致,以高血压病诊治,血压下降,但头痛未见缓解,因出现脑膜刺激征,头颅CT查示 SAH才获确诊;也有无脑膜刺激征,头颅CT无明显异常,但不能排除SAH,行腰穿得血性CSF而确诊 SAH。张繁荣等报道1例45岁女性,既往有癔症史,发病时头痛、哭笑,无明显脑膜刺激征,以癔症诊治,头痛未能缓解反而加重,并出现凯尔尼格征阳性,行头颅CT查示 SAH而获确诊。另外报道1例63岁男性发病时头昏,行走不稳,体检颈项强直但凯尔尼格征阴性,既往有颈椎病,因颈椎病患者可表现为颈项强直,首诊医生以颈椎病诊治,病情反而加重,并出现头痛、呕吐凯尔尼格征阳性,头颅CT查示SAH而获确诊。脑膜刺激征,虽是本病最具特征性的体征,但阳性率占60% ~ 65%,一般刚发病时不甚明显,在6~12h后,也有1 ~3d后方始出现颈项强直和阳性凯尔尼格征,此与脑膜发生炎症反应时间有关。

　　由此可见:对临床资料要全面分析而不只拘泥于现象,思维要全面,对不明原因突发眩晕、意识障碍、精神改变的患者,即使无头痛、呕吐和脑膜刺激征或仅有头痛、呕吐等一项症状时不要轻易放弃SAH的诊断。遇可疑SAH的患者应尽可能早行头颅CT、腰穿检查,有条件的单位要及时行DSA检查。因CT检查具有无创、简便、敏捷、经济等优点,故CT是诊断SAH 的首选检查,但CT对SAH的诊断存在局限性,临床医师要注意综合分析,不能过分依赖CT,对CT阴性而又临床高疑的患者,应及时行腰穿检查。腰穿是确诊SAH的检查方法,在无穿刺损伤的前提下,如能穿得血性CSF则可确诊SAH,但CSF未呈血性并不意味着就可排除SAH。临床高度怀疑SAH的患者应及时行DSA检查,以提高早期诊断率。

（实习编辑：陈俊琦）