患者 男性，28岁，因恶心、呕吐及精神障碍5月余入院。患者于入院前5月出现乏力、纳差、恶心及呕吐，呕吐呈喷射性，无头痛及发热，外院给予糖皮质激素治疗，1个月后症状缓解，其间查血清钠持续性低下，最低达113 mmol/L，伴幻听、幻视、妄想及狂燥等精神症状，予补钠及镇静药治疗后，上述症状暂时缓解，但仍间断发作。入院前2个月出现发热、咳嗽及咳白痰，拍胸部正位X光片报告正常，经抗生素治疗后上述症状缓解。血清钠仍在106 mmol/L至130 mmol/L。既往体健，无烟酒嗜好及外伤和长期服药史。近半年来，体重增加4 kg。入院体检：患者表情淡漠，左下肺闻及少许湿罗音。血清钠112 mmol/L，血浆渗透压238 mmol/kg，血浆总皮质醇17 ng/L(正常值50～250 ng/L)，血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)26.6 ng/L(正常值<46 ng/L)，尿钠70.7 mmol/L，动脉血抗利尿激素(ADH)20.73 ng/L，静脉血ADH 195.57 ng/L(正常值13.4 ng/L±9.0 ng/L)，血TT3、TT4值正常，双肾及肾上腺CT正常，头颅MRI未见异常。胸部X线片、CT及MRI均显示左下肺后基底段团块状影，约6 cm×3 cm，并伴阻塞性肺部炎症，考虑肺癌可能性大。行左下肺切除术。术后病理诊断为左下叶后基底段类癌，肺门、纵隔淋巴结未见转移。术后给予MEPA方案(第1天丝裂霉素8 mg，第1～4天鬼臼乙叉甙100 mg和顺铂40 mg，第8天表阿霉素60 mg)治疗6个周期。随访1年，多次复查胸部CT，显示左下肺胸膜增厚，未见肿瘤复发，血钠正常。患者生活质量良好，已能正常工作。

　　讨论 从本例诊断经过，有两点值得引以为戒。第一，应熟悉副癌综合征与肺癌的关系。肺癌副癌综合征系因癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢物引起的临床表现，与肺癌所致的直接侵蚀、转移、阻塞无关。国外报道发生率为10%～20%[1]。它可出现于肿瘤诊断之前或同时，因此有利于肿瘤的诊断。文献报道异位内分泌综合征占肺癌副癌综合征的21.1%，在异位内分泌综合征中以抗利尿激素分泌失调综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH)发生率最高。SIADH与小细胞肺癌相关性达75%[2]。SIADH主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱。本例SIADH症状早于肺癌症状3个月，以致被长期误诊为脑炎、精神分裂症、肾上腺皮质功能减退症。肿瘤致ADH释放过多，且不受正常调节机制所控制，肾远曲小管和集合管对水的重吸收增加，抑制近曲小管对钠的重吸收，使血渗透压、尿渗透压、水容量和尿浓缩改变。SIADH的诊断要点为持续性低钠血症和血浆渗透压下降，尿钠浓度增高，尿呈反常的高渗透压，而垂体、肾上腺和甲状腺功能正常，内生肌酐清除率和肾小球滤过率正常。限水摄入可纠正低钠血症，而水负荷试验显示水排泄障碍。本例在有效治疗类癌后，SIADH症状消失。第二，患者入院前2月摄胸部正位X光片报告正常，入院后摄胸部正、侧位X光片示肿物位于心脏后位，故凡疑肺部病变者，应同时摄正、侧位胸部X光片，因为胸部侧位片可显示心脏后位及纵隔后位有无隐性肿瘤性病变，必要时做胸部CT检查，避免延误诊断。

（实习编辑：罗荣兰）