一)二尖瓣狭窄手术方式的选择

　　(1) 经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：一般单纯二尖瓣狭窄的病人，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。但左心房有血栓者不宜采用此种方法。

　　(2) 二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖 瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。

　　(3) 二尖瓣置换术的指征： ① 体检显示没有开瓣音和响亮的第一心音; ② 存在二尖瓣关闭不全; ③ 超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚; ④ 年纪大伴有房颤，有过体循环栓塞的病人; ⑤ 二尖瓣分离术后发生的再狭窄。(二)二尖瓣关闭不全的手术指征原则为：

　　1. 无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应手术：

　　(1) 心功能有减退存在， EF<0.55 ;

　　(2) 左室扩大， LVESD>50mm ， LVEDD>70mm ;

　　(3) 活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高;

　　(4) 静止状态下肺动脉高压;

　　(5) 心房纤颤。

　　2. 有症状出现，不论正常或异常心功能，应予手术。当 EF<0.3 ，是否手术，应视病人具体情况个别处理。

　　3. 无症状，反流量中度严重的病人，心腔大小 LVESD<50mm ， LVEDD<70mm ， EF ， FS 正常，应该每 6 个月随访一次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。

　　(三)主动脉瓣狭窄

　　(1)当有效瓣口面积 <0.7cm2 ，跨瓣压力阶差 >6.7kpa(50mmHg) ，不论有否症状，左心功能是否受损，应予手术。

　　(2)主动脉瓣狭窄病人检查确立以下情况，应限期手术。

　　① 因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差 >10kpa(75mmHg) ;

　　② 发生左心衰竭;

　　③ 频繁出现晕厥、心绞痛等症状。

　　因为上述情况，病人容易猝死。

　　(3)中等度瓣口狭窄 心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。

　　(4)主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。

　　(5)左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。

　　(6)因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。 (四)主动脉瓣关闭不全 的手术指征 :

　　(1)有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。但对于 LVESD>60mm ， EF<30% ， ESVI>90ml/m2 的病人，必须慎重决定。

　　(2)无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：

　　① LVESD 接近 55mm (超声检查);

　　② LVPSWS<80.0kpa(600mmHg) (超声检查);

　　③ LVPSWS<30.1kpa(235mmHg) (超声检查);

　　④ FS 接近 25% (超声检查);

　　⑤ EF 接近 50% (超声检查);

　　⑥ 出现活动后气短。

　　(3)无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。一般主张， LVESD50-54mm ，应每半年随访一次， LVESD45-49mm ，则每年随访一次， <45 mm 则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。

　　(4)中等度瓣口狭窄 心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。

　　(5)主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。

　　(6)左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。

　　(7)因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。(五)三尖瓣成形术的指征为：

　　1. 女性瓣环大于 33 号或男性大于 35 号，瓣口有明显返流者;

　　2. 瓣膜器质性病变，包括细菌性心内膜炎，有瓣叶穿孔或缺失者。

　　(六)三尖瓣换瓣术的指征为：

　　1. 严重的三尖瓣狭窄，右心房与右心室之间的舒张期平均压差 >5mmHg 或三尖瓣瓣口面积 <2cm2 ;

　　2. 严重的器质性三尖瓣关闭不全，难以施行成型术者;

　　3. 感染性心内膜炎引起的三尖瓣关闭不全，无法作局部病灶切除，或大块瓣叶已缺如，可以切除三尖瓣，消除感染病灶，同时行生物瓣置换术。

　　4. 三尖瓣下移畸形：如瓣叶发育不良，特别是前瓣叶，应作瓣膜置换术治疗。如前叶增大，发育良好，则可作瓣环成型术治疗。

（责任编辑：叶惠玲）