第四脑室肿瘤以室管膜瘤和髓母细胞瘤为多见,室管膜瘤常发自于第四脑室外侧或下角的室管膜,髓母细胞瘤多发于第四脑室顶部的小脑蚓部。从解剖上看,前者向内生长进入第四脑室,向后外侧挤压小脑半球,向前外侧可达到桥小脑角,向前方则挤压脑干。而后者常常占据小脑蚓部和第四脑室,也可向四周生长而推挤脑干、小脑半球等重要结构。如何全切或次全切除肿瘤而不发生或少发生并发症是手术医师时刻注意的重要问题。应注意以下几点:

　　1.取离肿瘤最近的路径:选取距离肿瘤最近,功能损伤最小,最利于暴露肿瘤的部位入手。第四脑室肿瘤绝大部分位于中线附近,因此,从变薄的小脑蚓部切开就显得十分重要。应在显微镜下清楚确认在蚓部无血管区中线切开,作者体会有以下几点优点:①损伤最小,避免小脑半球深部的球状核、栓状核、齿状核的损伤,也避免了蚓部血管的损伤;②肿瘤暴露充分,由于肿瘤本身对蚓部、小脑半球有推挤张力,蚓部切开后,两侧的组织及血管便会从中线向两侧自然分开,有利于暴露肿瘤。有人报道蚓部切开可发生缄默症,不可切得过长、过深,值得注意。切除肿瘤时,应注意直径小于4 cm的血供较为丰富的肿瘤(尤其是良性肿瘤),力争全切。首先应寻找供瘤血管,然后紧贴肿瘤表面电凝阻断小脑后下动脉和小脑前下动脉分支对肿瘤的供血。但对不影响肿瘤切除的,供应脑干的小分支,应加以保护。接着再找到肿瘤与小脑蚓部、小脑半球、第四脑室底和正中孔的分界面,逐步深入,力争全切。肿瘤直径大于4 cm时, 根据经验,可分块切除,先切开蚓部,采取隧道式吸除法[5]切除第四脑室内的瘤体,这样就为切除侵及脑干、CPA 区、斜坡的肿瘤提供了空间,然后从小脑半球下面将其抬起, 切除下面的瘤体,继而切除侵及脑干、CPA区、斜坡的肿瘤。

　　2.恶性室膜瘤和星形细胞瘤常常侵犯脑干,过多切除瘤体可能损伤脑干。作者强调术中冰冻切片的重要性。对于良性肿瘤(包括侵及斜坡、CPA区)力争做到全切;对于恶性肿瘤,特别是侵犯脑干的肿瘤,应保护脑干功能,不强求肿瘤的全切除。

　　3.术后脑积水的防治。术后脑积水是本病最主要的并发症,脑积水的防治是治疗成功的关键。作者强调以下几点:①术前脑积水应提前1~2 d作侧脑室外引流术,既有利于术中降颅压,也可起到术后防治脑积水的作用;②术中在显微镜下,应注意正中孔、侧孔、导水管出口等部位有无残余肿瘤,是否有血块、明胶海面等堵塞;③术中应在肿瘤切除、止血完成后再打通导水管出口,避免血液倒流进导水管造成脑积水。术后缝合硬脑膜也可防止硬膜外血进入术区、脑室,以减少脑积水的发生;④术后放置脑室引流3~7 d,即可观察脑压,也可促进脑脊液循环。仍出现脑积水者,可行脑室—腹腔分流达到治疗目的。

（实习编辑：陈俊琦）