一、儿童颈椎结核的临床特点及鉴别诊断

　　颈椎结核仅占脊柱结核的 2.2%-6.3%, 但儿童发病多见。儿童颈椎结核的临床特点包括: (1)椎体中心型多发, 骨破坏重, 椎旁脓肿出现早且易穿破皮肤形成经久不愈的窦道; (2) 病变发展缓慢, 因儿童椎管宽、神经压迫症状出现晚, 患儿主诉不清, 导致发现晚, 治疗多不及时; (3) 部分基层医疗机构对儿童结核病的个体化化疗方案缺乏认识, 易发生因抗结核治疗不规范而导致的耐药。儿童与成人颈椎结核的区别要点详见下表。

　　儿童颈椎结核多因患儿颈部症状而就诊, 对此类患儿应详细追问病史, 因病变早期 X 线片可无典型表现。对疑似结核病例必须做结核病的实验室及影像学全面检查并监测体温。MR 立体成像系统可清晰地显示椎旁软组织的轻微肿胀、早期的椎体骨破坏等, 对结核的早期发现具有重要意义。另外 MRI 显示椎体受累范围、脓肿流注范围、椎间盘受累及椎管内压迫等情况具有无可比拟的优越性。

　　但值得注意的是, 临床实践证实 MRI 往往“夸大”了结核病灶的范围和程度。这是因为在病变椎体, 髓内炎性水肿可能会误判为骨破坏, 因此手术范围还是应以 X 线片特别是 CT 三维重建影像决定。

　　椎体中心型结核首先应与颈椎原发或转移性肿瘤相鉴别, 而儿童颈椎结核的诊断还应特别注意与嗜酸性肉芽肿相鉴别。后者好发于儿童和青年, 全身中毒症状较少出现。X 线片表现以局限溶骨性骨破坏改变为主, 溶骨区周围有致密骨反应带。血液检查嗜酸性粒细胞一般增多。我科与本组病例同期收治 2 例颈椎嗜酸性肉芽肿患儿, 最后均依靠术后病理学检查确诊。

　　二、儿童颈椎结核外科干预的意义及术式选择

　　儿童颈椎结核发展虽缓慢, 但椎体骨破坏重。因此, 我们认为除初治且化疗显效病例外, 均应积极考虑手术, 复治病例多需外科干预。我们遵循的手术适应证为: (1) 颈椎生理曲度明显改变或出现后凸畸形; (2)椎体破坏继发颈椎失稳; (3)影像学显示病灶内大量死骨、脓肿或空洞形成, 经规范抗结核治疗 3-4 周, 影像学无明显改善; (4) 除外活动性肺内结核。手术目的是安全彻底清除病灶、缩短病程、重建颈椎稳定性或提供保证病灶愈合所需的足够临时稳定期, 而规范抗结核治疗是治疗成败的根本。充分的术前准备是保证手术效果的前提, 我们一般均严格按照前述的术前准备及手术时机执行。除截瘫进行性加重必须及时处理外, 应尽量避免在结核病活动期手术, 因为此期手术出血多且易造成病灶播散。

　　融合与不融合, 从来都是儿童颈椎结核外科治疗中的两难抉择。儿童颈椎结核以椎体受累为主, 一期前路融合坚强内固定势必导致融合节段生长发育停止, 最终出现短颈畸形。如不做融合则颈椎前方椎体间自行融合, 后方椎板次级骨化中心仍生长发育, 易出现颈椎后凸畸形。前路病灶清除、椎间植骨内固定治疗成人颈椎结核已得到广泛的认同, 但对于儿童颈椎结核的治疗则看法不一。余希临等[4]主张一期前路病灶清除、植骨融合; 刘浩等报告对 8 例下颈椎失稳患儿( 平均 4.1 岁) 行前路减压, 大块髂骨植骨, 一期后路棘突钢丝内固定、植骨融合术, 近期疗效满意; 但亦指出手术风险和创伤大, 技术要求高。我们在规范抗结核治疗的基础上, 应用病灶清除联合限期确切的外固定(Halo- Vest) 治疗儿童颈椎结核, 临床疗效满意, 随访期内未发现短颈及进行性颈椎后凸畸形。通过单纯病灶清除后, 采用 Halo- Vest 临时外固定, 受累椎体间在支撑状态下自然融合, 属期待疗法, 重点在于长期随访观察。通过本组实践证明, 患儿结核病灶愈合后, 支撑状态下自然椎间融合, 并非一定出现后凸畸形。一旦患儿有后凸畸形倾向, 可以随时行后路短节段椎板间融合。与坚强内固定的方法比较, 似更为灵活, 应可有效地避免短颈畸形。儿童颈椎结核有其自身特点, 片面追求一步到位的前后路联合手术、一期内固定手术等, 势必增加手术风险, 加重患儿家庭经济负担。儿童结核病多发生于不富裕的家庭, 我们通过应用病灶清除联合限期确切的外固定, 尝试有效地防止过度手术, 并且该术式相对简单, 便于在基层医院开展, 具有一定的应用前景和社会意义。术中造影检查有助于了解病灶范围 (如颈淋巴结核窦道与椎体结核病灶是否相通等, 指导手术方案, 我们认为值得推荐。

　　三、问题与展望儿童颈椎结核的总体发病率不高而易被忽视, 但发现时往往已出现较严重的临床症状。既往国内外有关儿童颈椎结核外科治疗选择的研究报道尚不多见。

　　本研究的局限性: (1)获随访病例数量较少且随访时间相对较短, 缺乏前瞻性及长期大样本的对照研究, 有待今后进一步积累并加强随访。(2)红细胞沉降率是结核是否活动和治疗是否有效的指向针, 故本组主要采用红细胞沉降率变化作为化疗疗效随访指标, 而欠缺其他实验室指标的完整随访。(3)颈脊髓功能 40 分评分适用于成人, 对于儿童则罕见类似专项评分系统。(4) 本组影像学评价方法参考 Troyanovich 等[6]测量颈椎前凸的方法: 即通过 C2、C7 椎体后缘分别作直线的夹角(ARA 角) 表示颈椎整体的前凸(如颈椎后凸则该角度取负值)。该方法属对颈椎生理曲度的间接测量。其优点除简便、直观外, 还因角度的变化可以用比值表示, 从而除外了个体间椎体高度不同这一干扰因素。但夹角法仍存在一些不足: ①ARA 并非忠实于颈椎前凸角度的原始定义, 故仅能示意前凸; ②由于存在椎体破坏因素, 所测椎体后缘往往并不整齐, 这必然大大增加了测量的主观性误差; ③当负值出现(即颈椎后凸)时, 无法用比例的方法比较样本间的差异。

（实习编辑：陈俊琦）