1 临床资料

　　患者, 女, 59 岁, 汉族, 因双眼视物模糊、胀痛 2 月入院。患者半年前因双侧耳后疼痛, 听力轻度下降, 诊断为分泌性中耳炎, 在耳鼻喉科行鼓膜穿刺抽液治疗, 抽出液体为半透明炎性液体。半年来反复发作, 均行穿刺抽液以及口服青霉素类药物治疗。两个月前, 患者自觉双耳疼痛好转, 但双眼视物模糊并有胀痛, 眼底检查示双侧视乳头水肿, 收入神经内科进一步检查。患者体温正常, 血常规正常, 行腰穿检查, 脑脊液压力大于 320 mmH2O, 脑脊液常规、生化、免疫及细菌培养均未见异常。头 MRI 平扫及增强检查示脑实质未见异常, 全脑颅骨板障信号不均匀减低, 强化不均匀, 相邻脑膜明显强化, 皮下软组织肿胀, 双侧乳突小房可见软组织影。头颅 CT 示颅骨骨板厚薄不均, 密度欠均匀。转入神经外科行颅骨活检术。在额骨上钻孔, 约 1 cm2, 发现板障增厚, 血供丰富, 质地软, 未见有脓液, 内、外板无异常, 取板障、外板、内板送病理检查以及行细菌培养。手术后给予头孢他啶治疗, 患者感觉视物模糊有所好转。病理检查示骨髓腔有纤维组织增生、纤维化及淋巴细胞浸润, 并可见少量退化的变性细胞; 免疫组化示 CK1- 3(- ), LCA(+), CD20(+), CD45RO(+), CD3(+), CD79(+)。细菌培养为粪肠球菌和尿肠球菌, 两种细菌均对万古霉素敏感。诊断: 继发性全脑颅骨骨髓炎。给予万古霉素静脉注射, 一周以后患者感觉视力明显好转, 眼底检查示乳头水肿有所好转。予出院, 应用万古霉素治疗 3 周。出院三周门诊复查时, 视力已经恢复, 胀痛感消失, 复查头 CT 示乳突软组织影较前明显好转, 颅骨信号变化不大。3 个月后复查, 患者未再发生类似情况。

　　2 讨 论

　　颅骨均属于扁骨, 由外板、板障和内板构成, 各部分厚薄不均, 顶结节处最厚, 颞部最薄。外板、内板结构较为致密, 板障结构较为疏松。板障中有板障静脉, 分为额、颞前、颞后和枕部 4 组, 相互吻合成网, 并借静脉与颅内外结合。颅骨感染时, 细菌容易在疏松的板障中滋养, 并造成扩散。内板与脑膜外层结合紧密, 内板病变可以刺激脑膜, 该患者颅内压增高、双眼胀痛, 考虑与脑膜刺激有关。中耳炎常常可以引起侧副窦的感染, 并可以扩散。此患者有中耳炎, 并有反复穿刺抽液病史, 考虑乳突感染为原发灶, 感染扩散到全颅骨。由于 X 线平片不能发现骨膜下脓肿, 急性化脓性骨髓炎早期在 X 线平片上仅表现为局部软组织肿胀,一般 14 d 以后才出现骨膜反应,所以 X 线平片对急性化脓性骨髓炎早期诊断非常困难。CT 扫描由于其密度分辨率较高, 可弥补 X 线在这方面的不足, CT 可以急性化脓期充分显示病灶的变化及区域范围, 可在早期发现骨膜下脓肿,早期确诊急性化脓性骨髓炎,并引导穿刺引流治疗。头 MRI 分辨率较 CT 更高, 可以看清楚更细微的组织变化, 并可以观察到脑膜的改变, 但 MRI 对于骨的显示不如 CT，两者结合可更好地做出诊断。早期骨、骨膜和关节感染主要是由革兰氏阳性菌引起, 血供较差的部位其感染灶很难治愈, 通常需延长抗生素的疗程或行外科引流术、清创术。延迟治疗或治疗无效将造成疼痛或功能丧失, 并需进一步行外科手术和抗生素治疗。选择最适宜的抗生素应考虑下列几点: 抗生素的抗菌谱和敏感性, 药物动力学因素如对骨的渗透性, 修复材料的存在, 影响肢体血供因素和个别患者对药物的耐受性等。近年来。肠球菌正逐渐成为医院感染的重要致病菌, 由于肠球菌的耐药程度高, 治疗困难。肠球菌对氨苄西林和万古霉素保持了相当的敏感性, 提示治疗肠球菌感染时, 经验治疗仍可首选氨苄西林或联合氨基糖苷类抗生素, 对于重症治疗可应用万古霉素或联合氨基糖苷类抗生素。对于高度可疑患者, 我们建议早行活检和药物培养, 尽早明确诊断, 及时应用敏感药物

（实习编辑：陈俊琦）