在神经外科领域,抢救危重病人常用的一种方法是去骨瓣减压术。去骨瓣减压术虽可达到一定的治疗目的,但在患者恢复期,可因颅骨缺损与脑压之间的变化出现一系列综合征,常表现为:头痛、头晕, 易疲劳,易激惹,记忆力下降,失眠,抑郁,对震动及声响耐受力下降等,称之为颅骨缺损综合征。

　　1　术前护理

　　(1)　心理护理　由于颅骨的缺损及骨窗的塌陷或膨隆,影响病人的形象,且病人对骨窗部分的塌陷心存恐慌,造成病人缺乏自信,羞于见人,出现悲观、抑郁、恐惧等心理状态,故心理护理尤为重要。首先要消除病人对颅骨缺损及并发症的不良心态,树立长期康复的信心,使其明白疾病康复是一个渐进的过程,以后仍可能遗留部分后遗症,要正确面对现实,接受客观事实,战胜自己,战胜疾病,以积极的心态配合治疗与护理。其次护士可创造一个安静舒适的环境,将颅骨缺损病人及颅骨修补术后病人聚集一起,相互交流经验,彼此鼓励,引导病人调整心态, 恢复自信。

　　(2)　家属支持　在承受亲人生命危险、手术风险、经济负担等心理压力的同时出现精神症状,家属往往难以接受。因此要向家属说明此类症状出现的原因、发展、预后,强调亲情支持的重要性,减轻心理负担,取得积极配合,共同参与对患者的护理。

　　(3)　安全护理　培养病人自我保护意识,同时要注意以下几点:(1)随时观察缺损区情况,如膨出的大小、硬度、有无分泌物及脑脊液漏等。加强骨窗局部的观察与护理,防止感染。缺损区洗头时动作轻柔,勿抓伤,伤口发痒时一定不要去抓;(2)避免碰撞缺损区域,防止受压;(3)行健侧卧位,慎行患侧卧位;(4)改变体位时勿过于剧烈,活动时强度不宜过大,活动速度不宜过快,防止脑组织移位;(5)外出带帽,加强头部保护,少去人群聚集的地方,防止意外受伤。

　　(4)　睡眠护理　了解睡眠状况,消除影响睡眠的各种因素,尽可能安排单人间病房,减少打扰。尽量避免、减少夜间进行各种治疗护理,可借助音乐催眠,睡前勿剧烈活动,勿饮浓茶、咖啡等。必要时可给予药物辅助睡眠。

　　(5)　皮肤护理　由于毛发及手术后瘢痕容易积存污垢,护士帮助并指导病人清洁皮肤。注意用湿软毛巾轻轻擦洗缺损区域,动作轻柔,防止摩擦出水泡或擦破皮肤,涂抹石蜡油润滑皮肤减少刺激。术前备皮时,观察有无毛囊炎,其表现为局部红肿疼痛,可用碘伏擦拭后用消毒镊子夹出埋藏的毛发或清理出皮脂。由于颅骨缺损皮肤凹陷,备皮时绷紧皮肤轻轻刮去头发,动作轻柔,用力适当,防止刮破头皮及压迫脑组织。

　　(6)　骨窗的观察护理　骨窗张力的大小直接反映颅内压力的高低,与术后恢复有密切关系。护理人员应定人定时观察,感受其张力变化,骨窗张力低,术后恢复好,张力高则不宜手术。一般我们根据触摸感觉进行判断,张力由低到高分别为触唇感、触鼻感、触额感[2]。观察中如触摸感觉张力高,应结合意识、瞳孔变化及时报告医师给予紧急处理。因此, 护士对骨窗的观察为治疗提供了动态信息,对手术的成功具有重要作用。

　　2　术后护理

　　(1)　一般护理　病人清醒前按全麻术后常规护理,及时清除口腔内分泌物,防止误吸。术后4~6 h病人完全清醒后,抬高床头15°~30°,促进静脉回流,减轻局部肿胀。注意观察创口周围头皮情况及有无肿胀压痛,强调平卧床上4~5 d,能有效防治头皮下积液的发生。做好伤口及引流管的护理,加强基础护理及营养支持。

　　(2)　术后头痛的护理　因钛板是异物,可刺激头皮引起头痛,手术创伤引起的伤口痛,都是术后头痛的原因。护士应耐心倾听病人主诉,告知术后头痛是暂时的,随着伤口的愈合,症状会逐渐消失,不要有心理负担,做好解释工作。必要时可应用颅痛定、安定等药物减轻疼痛,保证睡眠。本组2例病人术后头痛明显,经心理疏导及药物治疗,术后8 d拆线后逐渐缓解。

　　(3)　术后心理护理　此类患者经颅骨修补术后, 颅骨缺损综合征症状大多缓解。但仍有一部分患者出现精神症状加重,打骂人,不合作,甚至有自伤行为。护士要有高度的责任心、同情心,加强巡视,防止意外事故发生。开导安慰鼓励患者,树立信心,积极配合。介绍一些护理常识,取得家属配合,共同促进患者的康复。

　　(4)　出院指导　嘱患者多与社会接触,保持乐观,避免用脑过度,保证睡眠,生活规律,饮食营养全面。定期复查,家属应体谅患者内心的痛苦和感受, 发现病情波动及时就医。

　　3　讨论

　　有学者认为颅骨缺损综合征是由于骨缺损大, 而骨缘不能支撑头皮的重量,使头皮垂压在脑组织上,把大气压直接传递给脑并压闭了蛛网膜下腔,皮层血供和静脉引流因此受到干扰,造成减压区出现脑软化灶和部分病人术后进展性神经功能缺陷。我们认为去骨瓣后早期,由于颅内压力较高,脑组织受颅内压力的影响而经骨缺损处向外膨胀。随着脑水肿的减退,骨缺损处脑组织逐渐回缩,脑组织失去骨性屏障,因受高低位置(站立与卧位)的改变,颅内与颅外压力差的变动,骨缺损区脑移位,局部脑组织与硬膜、头皮粘连及外界大气压的影响,导致颅骨缺损综合征的出现。颅骨缺损范围越大,症状越明显,颅骨缺损时间过长可能造成神经症状不可逆转。因而早期修补加强护理尤为重要。本组32例病人经治疗与护理,神经精神症状大多缓解或消失,残留部分症状可能与原发疾病有关。临床实践表明充分的针对性的心理护理、安全指导、健康教育等护理措施,对病人的康复及防止并发症有重要的作用。可帮助病人树立自信,以积极健康的心态、切实有效的行动配合治疗及护理。

（实习编辑：陈俊琦）