膀胱损伤的辨识与处理

　　腹腔镜手术在妇科已广泛开展，而这类手术有可能引起泌尿系统损伤，主要包括膀胱及输尿管损伤，发生率为0.1%~0.2%。因各种原因而发生膀胱正常解剖位置改变时，腹腔镜手术中易发生膀胱损伤。气针、Trocar均可造成损伤，身材矮小者、儿童损伤危险性更高。

　　手术过程中损伤膀胱原因

　　(1)子宫切除时分离膀胱或处理膀胱宫颈韧带时误伤，尤其多见于既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术病史的患者。(2)腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)时切开宫颈前方黏膜，切口选择过高，误伤膀胱。(3)膀胱顶部子宫内膜异位病灶电烧灼、切除引起损伤。(4)子宫颈癌根治术时，分离膀胱引起穿孔。(5)腹腔镜Burch手术中切开膀胱底上方腹膜，进入Retzius间隙时损伤膀胱。(6)因剖宫产及其他手术致膀胱粘连变形，使得镜下不易分离，从而引起误伤。

　　膀胱损伤的检查与诊断

　　腹腔镜操作过程中，可能看到或怀疑膀胱受到套管或其他损伤。这时排出的尿液呈血性、尿量减少，可看到尿液漏到盆腔内，或看到套管穿过膀胱贴近前腹壁。如怀疑有损伤，可将无菌乳汁或稀释的美兰染液通过气囊尿管逆行注入膀胱内，观察有无尿液漏出。另外，也可静脉注射5 ml靛胭脂或美兰染液，观察膀胱有无漏出，或进行膀胱镜检查，观察套管是否穿入膀胱内。如果怀疑有损伤而经上述方法未能证实时，则应进行膀胱造影。在腹腔镜检查过程中，如果诊断存在小的膀胱损伤，则采用气囊尿管连续引流后大多能自行愈合;而对于大的损伤，则需要剖腹手术进行修补。

　　在手术中被忽略的膀胱损伤，以及电或激光所致的膀胱损伤，有—些典型症状。如果出现尿排出量减少、血尿、耻骨上疼痛，以及胀满感，均应怀疑存在膀胱损伤。另外，由于腹腔内的尿液被重吸收，所以血尿素氮可明显升高。腹腔引流液检查可能发现尿素氮和尿酸水平异常，这是由于尿液渗透入腹腔所致。常见症状是患者不能自排尿，而导尿时又不能收集到尿液。膀胱穿孔后，尿液渗入腹腔或进入耻骨后间隙，大量尿液可毫无症状地聚集在该处，随着腹膜外尿液聚集，最终将出现耻骨上区疼痛。逆行膀胱造影看到造影剂外渗可确诊。对于激光或电凝固器械引起的损伤，或者术后诊断出较大的套管损伤，通常需要经腹手术修补。小损伤经长期尿管引流即可愈合。

　　膀胱损伤的处理

　　膀胱损伤包括浆膜撕裂，腹腔内穿孔及腹膜外穿孔。

　　膀胱浆膜损伤 可保守治疗。放置尿管长期开放，多饮水，应用抗生素预防感染。尿液变清后1~2天可拔除尿管。

　　腹膜内膀胱穿孔 较小的腹膜内膀胱损伤可行保守治疗，保留尿管长期开放，预防性应用抗生素;大的穿孔应开腹手术或腹腔镜下修补。术后保留尿管或耻骨上引流10~14天，给予抗生素。拔管前应行膀胱造影以确认穿孔已愈合。

　　腹膜外膀胱穿孔 由于尿液进入Retzius间隙，术中可有少尿及血尿，可行逆行膀胱造影或CT检查辅助诊断。小的穿孔可行保守治疗，置尿管，保持膀胱引流通畅，并预防性给予抗生素。如穿孔大或有泌尿系统感染，则应行手术修补。Retzius间隙引流。其他处理原则同腹膜内膀胱穿孔。

　　为尽量减少膀胱损伤，术前应置尿管，术中保留尿管通畅。掌握正确的气针及Trocar穿刺技术。如既往有盆腔手术史，膀胱位置偏高时，辅助Trocar穿刺位置应偏高些。子宫切除手术分离膀胱腹膜反折时，应尽量紧贴宫颈进行，以锐性分离为主，不可用力撕裂。

　　膀胱损伤的预防

　　(1)在分离膀胱腹膜反折时，如因瘢痕粘连(剖宫产后)、界线不清而分离困难，应注意不要强行分离，可从宫颈两侧膀胱侧窝处疏松组织处向内侧分离，将膀胱先自宫颈表面分开，最后留下瘢痕粘连处采用锐性分离。(2)使用电凝处理膀胱表面的病灶时，勿电凝过度，以免造成膀胱热损伤。(3)在腹腔镜子宫切除术(LTH)或LAVH过程中，应尽量向上推子宫，并用一纱布球自阴道前穹窿将阴道壁顶起，便于分离下推膀胱，使膀胱的界线更清楚;使用杯状举宫器有利于将膀胱自宫颈及阴道前壁分离。

（实习编辑：吴晓薇）