1. 下颈椎经关节突螺钉固定的优点

　　下颈椎经关节突螺钉的置入方法与目前下颈椎后路固定最常用的侧块螺钉技术近似,所不同的是侧块螺钉常用的Jeannert等或An等[3]的方法,入钉点在侧块背面中点内上方,螺钉指向侧块的外上方,以免伤及颈髓、椎动脉、神经根和小关节面。解剖学研究发现,此法可以避免损伤颈髓、椎动脉和小关节面,但是有神经根损伤的危险,每个螺钉的神经根损伤率约为1. 8%,临床文献更报道约有高达 28. 6%的患者因使用侧块螺钉而出现颈神经根刺激症状。经关节突螺钉的入钉点在侧块背面中点内上方,螺钉指向外下方,穿过上下小关节面,而颈神经根是从侧块腰部发出的,因而可以保证避免伤及神经根、椎动脉和颈髓,比侧块螺钉更安全。本组患者没有出现螺钉引起的神经、血管损伤并发症。从生物力学角度讲,经关节突螺钉的钉道经过了坚硬的上下关节突,比松质骨成分占多数的侧块螺钉的钉道骨质量好,两者的钉道长度类似,因而抗拔出强度更大。同时,侧块螺钉是平行于小关节面打入的,在颈椎屈曲运动时,上位的下关节突相对于下位的上关节突向前滑动,螺钉容易拔出,这也是临床上常见到最上位的1枚侧块螺钉首先容易松动脱出的原因。临床报道侧块螺钉的松钉率约为10%。经关节突螺钉是垂直于小关节面打入的,颈椎的屈曲力与螺钉方向垂直,因而起到一个锚着的效应,这也是经关节突螺钉抗拔出强度大的另一个原因。经关节突螺钉在上下关节突之间有一个加压的作用, 其原理相当于拉力螺钉。而侧块螺钉钢板没有拉力螺钉加压的原理,仅仅起到一个夹板固定的作用,力学强度不如经关节突螺钉,容易脱钉,使固定失败。另一方面经关节突螺钉在使用时融合了小关节,较侧块螺钉单纯在侧块背面植骨的融合率更高。在创伤性脱位患者,后路可以只用2枚经关节突螺钉固定,相对于侧块螺钉钢板,减少了固定节段,缩短手术时间,减少对相邻节段颈椎活动的影响。而且,从经济的角度讲, 2枚螺钉比颈椎后路钢板要便宜得多。C7的侧块较小,一般无法使用侧块螺钉,固定C7一般要使用经椎弓根螺钉技术,虽然固定牢固,但危险性比较大,而在C6/7脱位可以使用经关节突螺钉固定。对于骨质比较疏松的患者,由于关节突的皮质骨较多,固定强度也比侧块螺钉好。

　　2. 经关节突螺钉使用的注意事项

　　经关节突螺钉固定首先要在术中达到完全复位才能使用。经关节突螺钉入钉点位于侧块背面中央偏内上方,螺钉方向指向外下方,目的是增加钉道长度,同时避免损伤椎动脉和颈神经根。钻孔时应注意手感,有钻通上下两个关节突的感觉。使用经关节突螺钉必须将小关节融合掉。这样做一方面是为了增加融合率,另一方面如果不融合,螺钉贯穿了关节面的关节软骨会引起颈部的疼痛。植骨时将关节囊切开,用磨钻将关节面位于螺钉后方的部分磨粗糙即可,因为全部将软骨去除有困难。没有磨钻也可以使用尖刀或小刮匙。由于要融合小关节,因而手术时间会略长,平均每个螺钉增加2 min 时间。

　　3. 经关节突螺钉固定的适应证

　　颈椎脱位是其最佳适应证。目前也有通过前路手术达到复位,但其后方结构的稳定性没有恢复;严重的骨折脱位单纯前路手术复位也不完全,故后路复位固定仍是有必要的。正如在四肢骨折中长管骨骨折不能单独使用拉力螺钉,而必须使用中和钢板一样,经关节突螺钉也建议和钢板一起使用。而颈椎脱位者椎间盘一般均有损伤,故结合前路减压融合钢板固定,能达到一个即刻稳定的效果,并实现 360°固定。其禁忌证是关节突骨折的患者不能使用。

（实习编辑：陈俊琦）