患者女性,因颈椎半脱位,2月27日就诊于某医院,行牵引等治疗,症状好转,数十日后,患者发觉长时间站立后略感头痛,于3月31日到某附属医院就诊,诊断为颈椎1、2节半脱位,4月16日行手术复位,手术中医生向家人通告手术不顺利,后下发病危通知,经抢救治疗,现患者四肢瘫痪,双目失明,并有其他症状。

　　住院经过:患者住院后查体:神志清,步入病房; 颈椎1、2棘突压痛,颈椎伸屈、侧弯受限;四肢肌力V 级,活动自如,肌张力正常。颈椎摄片及CT示:颈椎1、2半脱位。术前患者行颈椎牵引,四肢无疼痛、麻木。院方认为有手术指征,遂将手术中及手术后意外情况向家人交代并签字为据。4月16日在静脉复合麻醉(全麻)下取坐位行颈椎1、2半脱位切开复位 +Apofix内固定术+植骨融合术,手术开始后半小时内心率由100次/分钟增快到135次/分钟,约40 分钟后心电监测提示心律不稳,立即停止手术观察, 不见好转,遂将患者改平卧位,心律仍紊乱,即刻请内科主任会诊,予以抢救,约50分钟持续胸外心脏按摩后生命体征转平稳。术后出现频繁抽搐现象。查体:双瞳孔对光反射正常,压眶反射消失,双侧巴彬斯基征(+)。医生认为缺氧性脑病诊断明确。

　　检验所见:患者神志清,坐推车入检查室,不能站立,检查合作,对答切题。头颅外观未见畸形。双侧眼睑未见下垂及闭合不全。双眼视力均为眼前手动。双侧瞳孔等大、等圆,对光反射尚存在。双眼底视盘色略苍白,杯盘比:右为0.7,左为0.5。颈后部正中可见一处8cm长的手术瘢痕。四肢肌张力均增高,肢体随意运动能力明显下降,肢体皮肤感觉(刺痛觉)尚存。左上肢肌力四级,右上肢肌力三级。左腕背伸不能,左手小鱼际肌萎缩,握物力明显下降。右手呈爪形,大、小鱼际肌萎缩,握物不能。双侧下肢肌力三级。双侧膝、跟腱反射活跃,双侧踝阵挛阳性。双侧巴彬斯基征阳性。

　　X线、CT、MRI片示:第一、第二颈椎半脱位,齿状突向左后方偏移;颈髓未见损伤性异常信号改变; 术后颅脑影像学检查发现两侧基底神经节处有异常的小圆形信号改变,两侧第三脑室及侧脑室系统有进行性(半年随访)扩张增宽,显示大脑半球有退行性改变。

　　分析意见:患者因外伤致第一、第二颈椎(即环、枢椎)半脱位,经非手术治疗未能复位,某附属医院因此决定采用手术方法进行治疗,符合临床医疗原则,无不妥。且经治医院于本次术前检查显示,其全身情况良好,无手术和麻醉禁忌证,可以接受手术。

　　一般说来,环、枢椎(半)脱位具有可能导致高位截瘫和威胁生命的风险,因此需要积极的治疗;但是,由于颈椎及其附近器官特殊的解剖位置和重要的生理功能,颈椎历来被视为手术的高风险区,即使医学技术发展至今,该手术仍有较高的致残率和致死率。就本案而言,仅根据现有材料,我们尚未发现经治医院的手术直接损伤颈髓的证据。但是分析认为,经治医院对患者施行了全身麻醉,且手术时采取坐位姿势,因此,被鉴定人失去了自我保护能力,可能使得头颈部向前屈,但又无法牵引,因此,脊柱与枕骨大孔之间、半脱位的环、枢椎之间可能造成移位,致牵拉并压迫脊髓。加之,患者手术开始后不久,即已出现了心率的改变,但未引起医务人员的重视,失去了处理的最佳时机。因较长时间不能维持其脑部有效的血氧供应,最终出现了缺氧性脑病的临床表现。据此,目前不能除外上述术中体位及麻醉管理上可能存在的不当之处与目前的不良后果之间存在一定的因果关系。

　　综上,患者的颈椎环、枢椎半脱位具有手术指征,也未发现手术中存在误伤颈髓的证据;但是,不能排除由于术中体位和麻醉管理方面存在不妥,并与最终出现的脑缺氧性改变存在一定的因果关系。

（实习编辑：陈俊琦）