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慢性骨髓炎的最新疗法

更新时间:2010-09-25 00:24:28

  慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续,往往全身症状大多消失,只有在局部引流不畅时,才有全身症状表现,一般症状限于局部,往往顽固难治,甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前,对大多数病案,通过妥善的计划治疗,短期内可以治愈。

  形成慢性骨髓炎常见的原因如下:

  (一)在急性期未能及时和适当治疗,有大量死骨形成。

  (二)有死骨或弹片等异物和死腔的存在。

  (三)局部广泛疤痕组织及窦道形成,循环不佳,利于细菌生长,而抗菌药物又不能达到。

  【发病机理】

  慢性骨髓炎急性期的症状消失后,一般情况好转,但病变持续,转为慢性期。

  由于死骨形成,较大死骨不能被吸收,成为异物及细菌的病灶,引起周围炎性反应及新骨增生,形成包壳,故骨质增厚粗糙。如形成窦道,常经年不愈。如引流不畅,可引起全身症状。

  如细菌毒力较小,或机体抵抗力较强,脓肿被包围在骨质内,呈局限性骨内脓肿,称布劳德氏脓肿(Brodie’s abscess)。常发生在胫骨上下端,起病时一般无明显症状,仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生,使髓腔消失,循环较差,发生坚实性弥散性骨髓炎,称加利氏骨髓炎(Sclerosing osteomgelitis of Garre)。最常发生在股骨和胫骨,以间歇疼痛为主。

  【临床表现】

  慢性骨髓炎临床上进入慢性炎症期时,有局部肿胀,骨质增厚,表面粗糙,有压痛。如有窦道,伤口长期不愈,偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合,但由于存在感染病灶,炎症扩散,可引起急性发作,有全身发冷发热,局部红肿,经切开引流,或自行穿破,或药物控制后,全身症状消失,局部炎症也逐渐消退,伤口愈合,如此反复发作。全身健康较差时,也易引起发作。

  慢性骨髓炎由于炎症反复发作,多处窦道,对肢体功能影响较大,有肌肉萎缩;如发生病理骨折,可有肢体短缩或成角畸形;如发病接近关节,多有关节挛缩或僵硬。

  X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成,有时有空腔,如系战伤,可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线照片显示长骨干骺端有园形稀疏区,脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密,无明显死骨,骨髓腔消失。

  【诊断】

  根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史,局部病灶检查及X线片表现,不难确诊,但仍需与下列病变鉴别。

  (一)结核性骨髓炎 一般多侵入关节,病史较缓慢,有结核病或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。

  (二)骨样骨瘤 常易诊断为局限性脓肿,但其特征为经常性隐痛,夜间疼痛较重,局部压痛明显,但无红肿,少有全身症状,X线片可进一步提供鉴别依据。

  (三)骨干肉瘤 局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆,但根据发病部位、年龄,临床表现及X线片特征可资鉴别。

  【最新疗法】

  慢性骨髓炎是由各种原因导致病原菌对骨膜、骨质、髓腔及周围软组织侵袭和破坏而成。随着CT、MRI及彩超的普及,可早期发现急性化脓性骨髓炎的病变。在CT、彩超引导下的脓肿穿刺病源学检查,穿刺引流治疗,使急性化脓性骨髓炎的早期诊断准确率和疗效大大提高。但慢性骨髓炎仍是骨科研究热点病种。下面,我们围绕感染控制,病灶清除,缺损修复,靶位体液疗法四个环节,对慢性骨髓炎的新疗法作用机制进行分析。

  一、 感染控制

  近年来抗生素的不合理应用,使慢性骨髓炎致病菌种类发生变化,产生细菌变异,细菌耐药。目前发现,铜绿色假单胞菌感染率已由第3位上升到第2位,说明球菌感染率下降,革兰氏阴性菌感染率明显上升,内源性“正常菌群”及周围环境中的“条件致病菌”已成为化脓性骨髓炎的主要致病因素。近年发现的“L”型细菌是敏感细菌的细胞壁部分或全壁缺失而产生的变异菌,具有往复返祖的生化还原特性。当患者抵抗力下降,或破坏细胞壁的抗生素在骨髓腔内浓度下降时,可返祖成金黄色葡萄球菌,使骨髓腔内炎性产物急骤充塞哈佛氏管,压迫滋养毛细血管,使小静脉回流障碍,从而引发骨组织正常代谢障碍,导致破骨细胞和成骨细胞的过度活跃,使骨的破坏吸收和再生修复失去动态平衡,是引发慢性骨髓炎一系列病理变化的根源。细菌的耐药、变异给临床选药也带来较大困难。

  利福平和几丁糖联合使用,为慢性骨髓炎提供了新选择。利福平对金黄色葡萄球菌和“L”型细菌具有双重杀灭作用,能缓解骨性剧痛。几丁糖又名甲壳素,从昆虫和甲壳类动物的外壳中提取,具有广谱抗菌,缓解骨感染作用;与利福平联合使用,能增加利福平的抗菌效力,并减少对肝脏的毒性作用;几丁糖在窦道和创面的局部运用,可促进血管平滑肌及血管内皮细胞再生,改善血液循环,促进伤口愈合。对四肢创伤性骨髓炎,若无明显皮肤软组织缺损,内固定恰当者,早期口服利福喷丁(一种新型半合成利福霉素,比利福平具有更强的亲脂性,具有广谱抗菌作用)能及时扭转病情,避免病情恶化,最终达到治愈。

  随着社会的进步,抗感染药物的给药方式也有以下三个方面创新:

  1、局部载药缓释系统 慢性骨髓炎病灶局部给药,病灶抗生素浓度较全身给药高数倍至数百倍。血清浓度低,可避免全身毒副作用。缓释系统解决了病灶局部抗生素浓度的维持问题,已成为目前研究的热点。从最初的PMMA抗生素链株,明胶海绵,乳酸聚合物,载药基质明胶,到多孔玻璃陶瓷,羟基磷灰石,最后到磷酸钙人工骨,历经了不断完善和创新过程。自固化磷酸钙骨水泥颗粒有直径200~300 μm的微孔,吸水性好,对加入的抗生素不敏感,可任意加入抗生素并可使用较高浓度,可降解,组织相容性好,其细小颗粒可填至病灶盲端而使杀菌作用更为有效,是一种良好的抗生素局部缓释载体。 第一页 1 2 下一页 最后一页

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