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假关节手术方法

更新时间:2010-09-25 00:41:34

先天性胫骨假关节是在胫骨中下1/3处,由于发育异常致胫骨的畸形和特殊类型的不愈合,最终形成局部的假关节。

  手术方法种类很多,有碎骨植入术、髓内外松质骨植骨钢板内固定术、髓内植骨术等等,但效果均不满意。常用方法介绍如下:

  (一)双骨板植骨术(Boyd法) 特点是双侧骨皮质贴敷植骨固定比较结实,对线好,可保持胫骨干足够宽度,骨板中填入足够松质骨,可达到紧密接触,可防止瘢痕压迫植入的松质骨,如一侧骨板被吸收,还有对侧另一植骨板,有一定的愈合率。

  手术中完全切除增厚骨膜和骨间瘢痕组织,勿损伤胫前动、静脉,切除硬化不规则之骨端,打通髓腔,在胫骨上下端的内外侧,用骨力凿除一层皮质,以备植骨板紧贴及嵌接,注意维持胫骨的长度,由于远端较短,嵌入的紧贴骨板可到达骨骺端之上。植骨板根据患儿胫骨局部决定,长度及宽度要足够,可取患儿健侧胫骨块和父母骨块,固定螺丝应远离假关节部位,两植骨板之间紧密植入松质骨,恢复原胫骨圆径,拆线之后更换妥贴长腿石膏,固定半年。如能愈合,继续支架保护胫骨直至发育期后。随访中如再次出现假关节形成的先兆,应及时再次植骨。

  (二)短路植骨术(Mc Farland法) 特点是适用于成角弯曲型的患儿,也适用于此型患儿已有骨折将要形成假关节者。手术不直接在假关节处矫形和截骨,而只在胫骨后方植入一长条皮质骨,形似弓弦,负重时重力线通过植骨块,而不经过弯曲成角的病段胫骨。

  在胫骨内侧以假关节为中心作纵形切口,沿胫骨后缘在胫骨的上下端凿开一骨槽以备嵌接入一长条植骨块。植骨块可取自体骨和直系亲属骨,牢牢嵌入骨块,该植骨块应与正常胫骨长轴一致,并以胫骨撑开少许为好,植骨块与原胫骨之间植入松质骨块,以促进愈合,术后长腿石膏固定,密切随访。

  (三)髓内针固定和植骨术 特点是髓内针穿过两断端,内固定牢靠,特别适合于骨端萎缩,呈笔尖状之胫骨远端。

  暴露患儿胫骨断端后,切除断端之间的瘢痕组织及增厚骨膜,切除断端之硬化骨,再通髓腔,逆行自跟胜败乃兵家常事距骨向胫骨髓腔内穿入髓内针或司氏针,维持胫骨一定的长度,并取得轴线一致。两断端空隙中填入大量松质骨,紧密植于髓内针的胫骨断端周围,使之恢复原胫骨的宽度及周径,植骨块量少及充填不紧密而被吸收,是手术失败的原因。

  长腿石膏固定要妥贴,随访后显示有初步愈合,则从足底拔出髓内针,继续石膏固定于胫骨完全愈合。

  (四)移植自体带血管的腓骨 有正常骨膜及丰富血供的活植骨块可直接进行愈合,愈合率高,替代的腓骨有较长的一段,可保证胫骨断端间病变组织彻底清除,后充分填充空隙。植入的腓骨存活之后随机体生长发育逐渐增粗,与胫骨周径相似,有良好的骨牢度,可以早期负重。这是显微外科技术在植骨治疗中开拓的一个新途径。

  手术方法:由于病肢往往经过多次手术,作切口时需注意皮瓣的血供,宜从原切口进入,切除疤痕,将胫骨两断端硬化骨组织切除足够长度,留下的空隙周围即为正常的肌肉组织及皮下脂肪,游离出胫前动、静脉或大隐静脉备用。作健侧小腿外侧中上段纵形皮肤切口,暴露腓总神经并加以保护。自腓骨长短肌与比目鱼肌间进入,将比目鱼肌邻近腓骨处切断,向内侧牵开。在切口近侧显著腓动、静脉。沿腓骨上段切断腓骨长短肌起点,但应保护骨膜及薄层肌肉组织,自腓骨颈向下截取所需要的长度(切除病段胫骨后缺损的长度加上骨端固定所需的长度),在截骨远端平面切断并结扎腓动、静脉。松止血带后腓骨游离段的髓腔及附着的肌肉应有渗血,说明血供良好。切取尽量长的腓骨血管蒂后移至病侧血管区,将游离腓骨远端插入远端胫骨髓腔,在近端胫骨咬去部份骨皮质,将游离腓骨近端嵌接胫骨近端,用螺丝钉固定,而不作髓内针固定,因为髓内针易破坏游离腓骨段内的髓腔营养血管、将腓动、静脉与胫前动、静脉或大隐静脉作端端吻合。血循环重建后,游离腓骨上的薄层肉应有渗血,吻合口的静脉有持续的血液回流。术后长腿石膏前后托固定,膝关节屈曲30°,固定一般为3个月。术后可从X片观察植骨的腓骨密度是否增高和吸收,与胫骨连接处有无新生骨出现,也可用同位素检查及动脉造影证实植骨段的血运情况。一般在3个月左右骨愈合后即能拆除石膏,开始锻炼行走。近期观察效果良好,远期疗效也是乐观的。

(实习编辑:陈晓双)

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