眼眶外伤

　　社会不断发展，人们的社会交往活动逐渐增多，交通事故也不断增加，其头面外伤明显有增加趋势。现代影像学的进展，对各种眼眶外伤的诊断，治疗及预后判断水平明显提高，随之对其治疗方法亦不断增多，各种手术治疗也更趋完善。

　　(1)眼眶软组织损伤(contusion of the orbital soft tissue) 眼眶软组织损伤是常见的眼眶外伤，主要包括眼睑、眼球、眶脂肪、眼外肌的损伤。

　　临床表现：外伤后立即出现眼睑肿胀，皮下出血，结膜下出血，重则引起眶内软组织肿胀，出血而眼球突出，更重者视力丧失。 诊断：眼部软组织损伤诊断并不困难，如出现眼球突出或眼球运动障碍应引起注意。必要时行超声或CT检查，常可显示眶内软组织肿胀，密度增高，甚至有高密度的出血。

　　治疗：按一般眼外伤常规处理。有皮肤裂伤时注射破伤风抗毒素，口服广谱抗菌素防止感染。必要时口服糖皮质激素可减轻眶区肿胀。如有视神经损伤或眶骨折也应对症处理。

　　(2)眼眶异物伤(orbital foreign body) 也称眼眶穿孔伤，是指各种锐器切割或穿入 眶内软组织。异物所经过的眼组织均可损伤，如眼球、眼外肌、视神经、鼻旁窦等，也可因各种枪弹伤直接进入眶内。

　　临床表现：各种外伤均有伤道，伤道可大可小，根据致伤物而不同，较小的金属异物进入眼眶速度较快，伤口较小，且迅速闭合而难于寻找伤口。较大的异物伤的伤口多不整齐。

　　眶内植物性异物最终要导致眶内感染，尤其是原因不明的眼眶炎症、瘘管均应考虑有异物的可能。有时可能因外伤时间较长而遗忘。

　　眶内金属异物如弹伤类因致伤速度较快，一般不引起感染。超声、CT或MRI均可发现异物的存在，但金属异物应禁忌做MRI检查。

　　治疗：植物性异物在抗炎的基础上，尽早取出。金属异物一般可长期存留于眶内软组织中，除非有可能引起视功能或眼球运动障碍时才考虑取出。

　　(3)眼眶骨折最常见的眼部钝伤引起的眼眶骨折称爆裂性骨折(blow-out fracture of the orbit)。致伤物多为直径大于5cm的物体如拳击伤、肘击伤、网球伤，而现在交通事故、摔伤等均可造成眼眶爆裂性骨折。其作用力经面部传至眶底、眶内壁而发生骨折：在骨折的同时由于压力作用，眶内软组织或眼外肌向眶外突出，出现典型的临床体征：眼球内陷和复视。

　　临床表现：眼眶爆裂性骨折早期眼睑肿胀，眼球突出，待水肿消退后出现眼球内陷和复视。

　　典型的临床表现诊断并不困难。最后诊断还需要CT。水平和冠状CT显示眶内壁或眶底骨折，眶内软组织或肌肉向鼻旁窦突出。

　　治疗：早期使用糖皮质激素可减轻眼眶软组织水肿，加快恢复，减轻眼外肌的麻痹也有一定疗效。但水肿消退后，如出现眼球明显内陷或复视，应根据情况及早施行手术修复。

　　(4)视神经间接损伤(indirect i njuries of the optic nerve) 亦称外伤性视神经病变，这是临床上并非少见的视神经损伤。因可导致视力永久丧失而受到临床医生关注。

　　视神经间接损伤常为头面部闭合性损伤所致或为其一部分，尤其是前额部的损伤，据称是因外伤传导至视神经骨管引起。典型者为视盘，视网膜正常，而视力丧失。

　　临床表现：致伤原因如摩托车摔伤、高空坠落伤、各种车祸等，由于多数病人伤后合并脑外伤昏迷，等清醒后发现单侧或双侧视力丧失或仅存光感。检查除视力丧失外，瞳孔直接对光反应消失，眼底正常。

　　现代影像学检查尤其是薄层CT可显示眶内段视神经正常或增粗，视神经管骨折或正常。后组筛窦、蝶窦骨折或积血，前床突骨折等表现均提示视神经有可能挫伤。

　　当然少数病人伤后可能有些残余视力，数小时或数天后消失，也有部分病人伤后视力丧失，经过治疗或自然恢复少许视力。

　　治疗：目前对视神经间接损伤治疗尚有争议。现有几种治疗意见。

　　①糖皮质激素治疗：伤后发现视力丧失或急剧下降，应早期给予大量糖皮质激素。临床常用静脉注射甲基强的松龙，每日1000mg，持续5～7天。根据情况减量或改用其他糖皮质激素。大量糖皮质激素治疗视神经挫伤的机制是来源于脑挫伤的治疗，确切原理尚不清楚，但可明显减轻脑水肿，这是目前临床最常用的治疗方法。确有少数病人经过治疗后恢复部分视力，但恢复至0.1以上者较少，这可能与视神经损伤的程度有关。

　　甲基强的松龙是一种合成的糖皮质激素，这种高浓度的水溶液特别适用于需要作用强、起效快的激素治疗的疾病，它具有较强的抗炎、免疫抑制及抗过敏作用。治疗应在伤后8h内开始，初始剂量为30mg/kg，并应在医生监护下。

　　英迪特球后注射：英迪特主要成分为胞二磷胆碱和肌苷。动物实验结果表明有促进因化学物质所致模型大鼠视神经损伤的修复作用。可用于各种视神经萎缩和各种视神经病变。注射前用2ml灭菌生理盐水溶解药物1支(300mg)，每次注射1支，隔日1次。同时给予甘露醇、神经生长因子、神经营养剂等。

　　②视神经管减压：由于本病主要是视神经管内段视神经挫伤，水肿或出血引起的视力丧失，有学者主张视神经管减压。国内外报告疗效不一，但应严格掌握适应证。

　　近期国外视神经损伤的研究机构根据大量统计学资料研究表明，间接性视神经损伤，不论是否使用糖皮质激素，和是否行视神经管减压均不改变最终的视力预后，即任何治疗可能对最终结果不起明显作用。

　　不管治疗结果如何，笔者认为目前尽管视神经损伤的病因尚不清楚，治疗方法各异。但遇此病人应积极治疗，采用大剂量糖皮质激素，选择合适病人行视神经管减压术。因为这可能对病人是最后一次有可能恢复部分视力的机会，应全力挽救视功能。

　　(四)眼眶肿瘤

　　眼眶肿瘤主要治疗方法为手术切除，部分肿瘤对药物治疗可能有效或是治疗的一个重要方法，但往往被临床医生所忽视。现仅介绍与药物治疗有关的眼眶肿瘤。

　　1.儿童时期眼眶肿瘤

　　眼眶肿瘤的发病年龄与肿瘤类型有一定关系。儿童时期常见眼部肿瘤为婴儿型血管瘤、横纹肌肉瘤、组织细胞病、血液病等。

　　(1)婴儿型血管瘤(infantile hemangioma) 也称毛细血管瘤(capillary hemangioma)，

　　草莓痣。主要侵及眼睑皮肤，也可侵及眼眶，或同时侵及口腔。这是婴儿时期最见的皮肤

　　病变。

　　临床表现：患儿多在出生后不久或数月内眼睑皮肤出现血管瘤，开始体积较小，逐渐增大，速度较快，色鲜红，如病变位置较深皮肤色泽可正常。局部隆起，哭闹时病变增大，病变主要发生在上眼睑内侧，侵及眶内时出现眼球突出。患儿年龄愈小，病变增长愈快，病变也可波及颜面部。多数患儿1岁后自行停止增长，7岁时76%自行消退，所以婴儿型血管瘤是一种自愈性病变。病变消退过程中颜色变淡，病变变薄，后逐渐接近正常皮肤。

　　诊断：本病临床诊断容易，但应和发生于眼眶内上方的脑膜脑膨出，眼眶横纹肌肉瘤区别。如病变侵及眶内，超声、CT或MRI可显示不规则占位病变，增强明显。

　　治疗：本病是自愈性疾病，治疗的目的是防止出现并发症，如上睑下垂、弱视和斜视，否则可观察。

　　婴儿型血管瘤的治疗方法较多，如药物治疗、硬化剂注射、冷冻、激光、放射治疗和手术切除等。糖皮质激素治疗效果较好，一般无明显副作用，深受医生和家属欢迎。

（实习编辑：李亮花）