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眩晕系列讲座(四)

2010-09-25 06:07:58  来源:疾病频道  编辑:健康室网  点击:424

各种眩晕疾病的发病机制不同,一些眩晕疾病的自觉症状在很大程度上受精神因素的影响。有些疾病完全是功能性问题或纯系情绪因素所致,为此,病人应解除顾虑,树立信心。同时,还应多做有益于健康的活动,经常参加体育锻炼,最好能做一些散步或慢跑等运动。

  黄海:得了眩晕病真令人烦恼,服药治疗效果也不好,能否通过手术治疗呢?江医生,哪些病人适合做手术呢?

  江教授:最早的手术是在1927年由法国医生Portmann针对膜迷路积水所进行的,以后又扩大到听神经瘤、血管性眩晕等。

  手术的种类分为保守性及破坏性两种。保守性手术有球囊切开术、内淋巴减压术、星状神经切断术和前庭神经切断术等。破坏性手术有迷路破坏术。两者的差异在于术后还能不能保持原有听力。很显然,迷路破坏后听力也就彻底丧失。

  迷路破坏术通过电凝固、超声波、冷冻或酒精注射等加以破坏。近年来还开展一种化学性迷路切除,是利用了氨基糖苷类抗生素的耳毒性作用,如在迷路开窗处放置吸附庆大霉素的明胶海绵,让迷路慢慢地被“毒死”。

  前庭神经切断术的原理如同将电话机的线路切断一般,使之与前庭中枢失去联系,当然,控制眩晕的效果也就令人满意。目前此法已成为治疗顽固性眩晕的首选方案。

  一般来说,手术治疗适合于对保守治疗无效、眩晕迁延日久、无法工作或生活难以自理的严重病例。在决定手术疗法之前应详细了解病情,以具体分析手术疗法的得失。凡确诊为梅尼埃病、患耳已经丧失实用听力并受耳鸣困扰者,可以考虑采用手术治疗。

  黄海:江医生,病人接受手术总会有所顾虑,这种破坏、切断的名词,听起来也有些吓人,能不能再具体地将各种手术介绍一下,先说说内淋巴减压术是怎么回事?

  江教授:我们已经知道梅尼埃病是因为膜迷路积水,内压增高。内淋巴液充满在内耳膜迷路内,并接内淋巴管穿过骨性前庭导水管,在末端形成囊状膨大,称为内淋巴囊,成为内淋巴液的去处。那么,通过手术切开内淋巴囊就可达到减压的目的。为了避免再阻塞,还可以用硅胶管或薄膜放在切口处。这种手术的设想颇有些“釜底抽薪”的味道,让迷路积不起水来。但是,因其远期疗效不佳,而且还有并发脑膜炎、破坏听力之缺点,受到医学界的质疑。

  黄海:您刚才提到“釜底抽薪”,我觉得迷路破坏术才真正算得上是“釜底抽薪”。因为前庭器官的大本营给端了,眩晕总该止住了吧,事实是不是这样呢?

  江教授:提出以破坏迷路来达到治疗周围性眩晕还是早在20世纪40、50年代的事。最初是通过外耳道直捣“黄龙”——迷路,在中耳内壁,即迷路外壁上打开一个窗口,通过物理作用破坏膜迷路的前庭部分,尽量保护耳蜗功能不遭损害,以达到既消除眩晕又保存听力的目的。这种手术看来很好,手术过程还局限在颅外,算是比较安全,但还存在一个术后前庭功能能否代偿好的问题,尤其对老年病人更应慎重,事实上就有部分病人术后丧失劳动和生活能力,到那时就后悔莫及了。

  黄海:刚才您已提到化学性迷路切除,它的疗效又怎样呢?

  江教授:说到化学性迷路切除,就要提起1971年意大利医生Arslan,他首创内耳食盐治疗,即通过手术将食盐结晶放在中耳和内耳之间的圆窗膜上,食盐溶解后利用渗透压的作用使内耳呈脱水状态。这种手术亦会损害听力,但操作简便。

  真正算得上是化学性迷路切除的是用氨基糖苷类抗生素,目前用得比较多的是庆大霉素。初期是通过手术,过程与食盐治疗类同,为求药物能顺利进入内耳,还可以在迷路骨壁上开窗,此手术能使87%的病人得以控制症状,生活能力也大大提高,手术并发症极少,比较安全、有效。然而它毕竟是一次手术过程,于是另一种经中耳注入庆大霉素的治疗又应运而生了,其疗效同样令人满意,更显出其安全、简便的优点,一般只要在门诊即可施行,所需费用也就大大减少。

  我个人推崇经中耳注入庆大霉素的治疗,在此就再多讲几句,先用鼓膜麻醉剂放在鼓膜表面,穿刺点选在鼓膜的后下象限,将配制好的庆大霉素0.4毫升,注入中耳腔内,然后将头部侧面转位45度,并保持20分钟,告诫病人在此期间勿做吞咽动作。所用的药物浓度为每毫升含庆大霉素30毫克。整个疗程是每日1次,连续2~3次。治疗有效率为90%,听力下降者约30%。

  黄海:听了您的介绍,印象中您还偏爱前庭神经切断术,那么请再详细讲讲这种手术的开展情况。

  江教授:对梅尼埃病,当药物治疗无效时,不得以而为之,将单侧前庭传入通路切断是一种不错的设想。

  前庭神经切断术始行于100年前,要找到前庭神经当然要打开脑壳,即进入颅腔内。目前多采用经迷路或乙状窦后入颅,在手术野中可以很容易地区分灰色的前庭神经和白色的耳蜗神经,这就方便于用小刀将前庭神经切断,而不致于误伤耳蜗神经。经此手术治疗,不仅眩晕症状可望解除,且能保持原有听力,这就非常适合于听力完好而眩晕严重的病例。

  黄海:说了这么多手术治疗的方法,总的效果如何?该如何评价?

  江教授:对眩晕病的治疗效果评价是很复杂的,无论是药物还是手术,由于各人所持标准不同,众说纷纭,这可能还掺杂着病因难明的因素在内。应该承认,所有的手术近期效果均令人满意,但经长期观察,又都不令人满意。所以,对于手术效果的评估应有足够的观察时间,至少要通过2年的考验,即使这样,还不能算是远期疗效。

  关于手术能否取得成功还有一个因素不容忽视,那就是病人的心理状态。最典型的例子是内淋巴囊手术,有些患者术中并没有找到内淋巴囊,由于是在全身麻醉下进行的手术,故患者并不知道手术的经过,然而幸运的是术后同样取得疗效。另一种情况是找到了内淋巴囊,有的切开引流,有的并不切开,其结果亦没有明显差别。看来良好疗效的取得,很可能最终是通过心理因素获得的,从心理学角度讲,即对患者的潜意识进行了调整,而与手术本身及其种类似乎关系不大。

  黄海:江医生,眩晕病人应如何进行自我保健呢?

  江教授:各种眩晕疾病的发病机制不同,一些眩晕疾病的自觉症状在很大程度上受精神因素的影响。有些疾病完全是功能性问题或纯系情绪因素所致,为此,病人应解除顾虑,树立信心。同时,还应多做有益于健康的活动,经常参加体育锻炼,最好能做一些散步或慢跑等运动。更有针对性的是前庭功能锻炼。具体的方法分4个阶段:① 双脚并拢站立,睁目与闭目各30~60秒。② 闭眼原地踏步100次,同时双臂上举。③ 闭眼置一脚在前,一脚在后呈同一直线上,站立60秒。④ 金鸡独立式,同时闭眼30~60秒。这种训练进行得越早越好。

  简便的平衡训练还可以有如下几种方法:

  ① 绕“8”字形行走。② 沿着曲折的绳子走步。③ 围着方桌慢跑。④倒退圆形跑步。⑤垂直正坐,先向左倾倒90°,恢复正坐,向右倾倒90°,再恢复正坐。如此重复运动共5分钟。

  前庭器官频频接受某种刺激时,它就会产生适应性,对刺激变得不那么敏感,这种不敏感并不是前庭系统出现了什么问题,而是机体对环境适应的一种代偿现象,通过前庭功能锻炼,达到预防眩晕发病的目的,这可是我教大家的一个高招,不妨一试。

(实习编辑:陈静梅)

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