梨树县妇幼保健院（吉林梨树136500）【摘要】目的　探讨术后腹腔脓肿的诊断与治疗方法将2003年2月－2007年1月期间89例术后发生膈下、肠间、盆腔及多发性腹腔脓肿患者的临床诊断、治疗资料进行回顾性分析。结果89例患者中，治愈74例（83.1%），好转5例（5.6%），死亡10例（11.2%）。其中死亡病例中有9例为多发性脓肿。结论　根据腹腔脓肿的临床特点，早期诊断，利用多种检查技术准确定位、及时引流、保证引流通畅，联合应用抗生素和支持治疗是提高腹腔脓肿治愈率的关键。【关键词】　腹腔脓肿早期诊断有效的脓肿引流［中图分类号］R572［文献标识码］A［文章编号］1810－5734（2007）12-0085-02腹腔脓肿系指发生在急性腹膜炎、污染严重的腹部手术后或腹部外伤后，脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离而形成。可分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。如不能得到及时的诊断和有效的治疗，势必导致败血症、肠瘘，甚至发生多脏器器官衰竭而死亡。我院自2003年2月至2007年1月共收治常见的外科急腹症手术患者共1145例，术后并发腹腔脓肿89例，发生率为7.8%。现就其临床诊断与治疗分析如下：1临床资料1.1一般资料：本组89例中，男66例，女23例。年龄最小者1岁，最大者67岁，平均31.9岁。1.2原发病及脓肿部位：急性阑尾炎651例，发生膈下脓肿2例，盆腔脓肿6例，肠间脓肿5例，共有13例，占1.9%。肝胆疾病206例，发生膈下脓肿11例，肠间脓肿2例，共有13例，占6.3%。肠穿孔109例，发生盆腔脓肿3例，肠间脓肿20例，共23例，占21.1%。溃疡病穿孔93例，其中膈下脓肿9例，盆腔脓肿1例，肠间脓肿7例，共17例，占18.2%。较窄性肠梗阻86例，发生肠间脓肿20例，占23.4%。脓肿个数：89例中共119个脓肿。其中，单发者71例（79.8%），多发者18例（20.2%）。最多者5个脓肿。脓液量40-2000毫升，其中100-500毫升者46例（51.6%）。确诊时间：从原发病手术后至脓肿确诊时间最短者4天，最长者1年。其中7-20天者80例（89.7%）。1.3临床表现：脓肿形成后均出现不同程度的全身症状和局部表现。常见有①发热，多为稽留热。②腹腔包块：肠间脓肿和盆腔脓肿多可经腹或直肠、阴道触及压痛性包块。③腹部触痛、叩击痛：无包块的腹腔脓肿仍可有定位性的触痛或叩击痛。④B超检查79例，发现积液包块者72例。⑤X线检查膈下脓肿21例，分别表现为胸腔积液、膈肌抬高、活动减弱、膈下密度增高、膈下气液面等征象。肠间脓肿有反复发作不全梗阻征象者7例。盆腔脓肿X线检查多无特殊表现。⑥腹腔穿刺65例，阳性者59例。1.4治疗方法及结果：除抗感染保守治疗5例外，局部穿刺排脓及置管引流5例；切开引流79例，其中经腹部切口者72例，经直肠前壁或阴道后穹窿切开引流者7例。1.5治疗结果：全组共治愈74例（83.1%），好转5例（5.6%），死亡10例（11.2%）死亡病例中有9例为多发性脓肿。2讨论1.腹腔脓肿的诊断　腹腔脓肿是腹部外科术后严重并发症之一，病死率可达20～40%为降低其病死率，就必须强调早期诊断，准确定位。笔者认为,虽然近年来B超、CT等设备的临床应用丰富了检查手段，但诊断的关键在于外科医师对腹腔脓肿要有充分的认识和高度的警惕性。如果术后有不明原因的持续发热,或体温下降后又升高，体质明显衰退，原发病不能解释或术中有严重腹腔污染，术后伴吻合口瘘等表现的病人，要想到发生腹腔脓肿的可能性，结合腹痛、腹部包块和定位性触痛、叩击痛等表现，多可作出正确诊断。本组病人由此方法作出诊断的58例（54.2%）。如诊断确有困难者，可借助于穿刺、B超、X线等检查。（1）诊断性穿刺是确定有无腹腔脓肿较为理想而又直接的方法。如能穿刺抽出脓性物即可确诊并准确定位。本组病人腹腔穿刺65例，阳性者59例。我们体会是腹腔穿刺应选择7～9号穿刺针，如穿刺针过细易出现假阴性，过粗易致腹腔脏器损伤。穿刺对膈下脓肿,盆腔脓肿及有包块的肠间脓肿诊断效果均佳，也可同时进行抽脓冲洗治疗。对膈下脓肿和腹胀病人穿刺应谨慎施行，防止出现出血、肠瘘等并发症。对穿刺困难者，可在B超定位或引导下施行，可提高成功率和减少并发症。（2）B超诊断腹腔脓肿准确率高，安全无损伤，可发现腹腔积液或包块。特别对膈下脓肿，当肝膈间隙液体厚度大于1cm时即可发现。B超可观察脓肿周围脏器的毗邻关系，测量脓肿范围大小，脓腔壁厚度，指导穿刺与手术，观察治疗效果。但腹腔脓肿病人的肠腔积气可影响B超的准确性，有时需要多次重复检查。本组2例病人重复检查3次才最后确诊。（3）胸腹X线检查对膈下和肠间脓肿的诊断有较大意义。胸腔积液，膈肌升高或活动减弱，膈下液气面，反复发作的不全肠梗阻征象,腹内肠道移位，均能提示腹腔脓肿存在。本组通过此检查有阳性发现者28例。（4）CT检查准确率可达90%以上。核素扫描、瘘管造影也有较好的诊断效果，可在上述方法不能确诊时选择应用。2.腹腔脓肿的治疗对腹腔脓肿单以抗生素治疗的方法不可取，而盲目大剂量联合使用抗生素，易造成二重感染等并发症。我们体会是:合理的治疗应是尽快明确诊断，果断行脓肿引流术，联合使用抗生素和支持疗法，才能挽救病人生命。对难以确诊的病人，应尽早行剖腹探查术，以免贻误手术时机。我们采用上述治疗方法，收到了良好效果。脓肿引流是否得当，是治疗成败的关键所在。应强调早期施行、通畅引流。对表浅较小脓肿可用穿刺抽脓或经皮穿刺置管引流。其余皆应切开引流。膈下脓肿以腹膜外径路引流为佳。盆腔脓肿经直肠或阴道引流效果较好。肠间脓肿或腹膜外径路不易引流的膈下脓肿，应剖腹置管引流。多发脓肿且脓肿先后形成者，应分期引流而不能等待。另外，选择引流物甚为关键，双套管负压引流或较粗口径橡胶管能使引流管通畅。脓腔置双管术后可达到冲洗和引流双重效果。本组用上述方法引流78例，治愈69例，效果良好。经皮穿刺置管因管径细，仅适用于脓液稀薄的较小脓肿，虽其损伤小，但不能广泛使用。烟卷引流效果差，刺激大，不能长时间留置，细胶管引流不畅，均不宜使用。抗生素应根据细菌培养和药敏结果，使用敏感抗生素。不应盲目使用，以免造成不良后果。由于腹腔脓肿厌氧菌感染增多，应加强应用抗厌氧菌药物。注意抗生素只有在充分引流脓肿的基础上才能发挥最大效应。同时，应加强施行支持治疗，改善病人一般情况,维持氮平衡，提高治愈率。