咽部脓肿并发颈深部纵隔脓肿及脓胸3例发布时间：2002-02-0513:00阅读次数：留言：选择字体：[大字体中字体小字体]【留言】【繁w】临床耳鼻咽喉科杂志2000Vol.14No.12P.570-571咽部脓肿并发颈深部纵隔脓肿及脓胸3例　　咽部脓肿并发颈深部、纵隔脓肿及脓胸的病例临床鲜见，我院曾诊治3例。现报告如下。1　病例报告　　例1　男，49岁。因咽痛3d、伴呼吸困难1d入院。3d前始有咽痛，全身鼻腔鼻窦癌1（体温未测），畏寒乏力，咯黄色脓痰，病前无慢性咳嗽及异物梗阻史。检查：T38.6℃，神清，急性重病容，半坐位，Ⅱ度吸气性呼吸困难。咽部急性充血，双侧扁桃体无肿大。咽右侧壁明显隆起、肿胀，右侧梨状窝有黄色脓液，会厌充血水肿。颈右侧充血、肿胀，压痛明显，未扪及波动感，两肺未闻及干湿性？音。WBC31.2×109/L，L0.06，N0.94，入院后即用大量广谱抗生素及皮质类固醇治疗，并作好气管切开准备。先后2次取脓液培养，均无细菌生长。经治疗后呼吸困难症状有好转。入院第3天上午呼吸困难加重，黄色脓痰增多，颈部肿胀明显加重，胸部闷胀感，右下肺呼吸音明显减弱。胸片纵隔阴影增宽，右侧胸腔积液。拟紧急作气管切开术、颈部脓肿切开引流术及胸腔闭式引流术，但其家属不同意手术。至中午患者出现明显的吸气性呼吸困难，烦躁不安。经反复劝说，其家属方同意手术。在送手术室途中，患者突然改变体位，即咯大量脓液、呛咳，而后窒息。紧急气管插管，但呼吸心跳停止，经多方抢救无效而死亡。　　例2　男，42岁。因咽痛、鼻腔鼻窦癌16d，加重伴颈部肿痛3d于1999年3月6日入院。6d前出现咽痛、鼻腔鼻窦癌1，体温最高达40.3℃，于外院治疗，诊断为“右侧扁桃体脓肿”，作脓肿切开排脓及抗感染治疗，但切开后未能坚持每天撑开切口引流。3d前咽痛加重，伴右颈侧肿胀疼痛，且逐渐往下蔓延至胸部，咯出黄色恶臭脓痰，呼吸困难，即转来我院。体检：T38.7℃，急性重病容，说话含糊，端坐呼吸，有三凹征。张口受限，咽部急性充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。右侧扁桃体周围组织隆起、压痛，外上方有一斜行切开引流口，已闭合。悬雍垂水肿，向左侧推移，下咽右侧及后壁隆起，右侧梨状窝有黄色脓液，右颌下区及右颈侧明显肿胀，压痛，有波动感及捻发感，胸壁上部充血、肿胀。WBC23.1×109/L，L0.11，N0.89。入院后全身应用大量广谱抗生素，并于当天在全麻下先行气管切开术，然后沿原冠心病61切口撑开吸出脓液，沿右下颌、颈部作多个切口引流。清理脓腔过程中，发现脓腔向纵隔蔓延而且脓腔周围组织坏死腐臭。向颈部及纵隔置入引流管，作负压吸引，吸出脓液。用3%过氧化氢液、洗必泰反复冲洗脓腔，然后向脓腔内注入抗生素，术中共引流出脓液约350ml。术后留置胃管鼻饲，胃肠外营养，每天多次负压吸引引流管，以达到充分引流，并反复冲洗脓腔。3月19日再出现明显呼吸困难，呼吸急促、浅快，胸闷胀感，左肺叩诊为实音，呼吸音消失。X线检查示左侧胸腔大量积液。遂作胸腔闭式引流术，术中引流出脓性胸水约2000ml。住院期间共作16次脓液细菌培养，其中8次为铜绿假单胞菌，3次为肠球菌，3次为链球菌，2次无细菌生长。住院60d痊愈出院，追踪8个月，情况良好。　　例3　男，50岁。因咽痛鼻腔鼻窦癌11周，加重伴呼吸困难1d于1999年8月15日入院。1周前开始咽痛鼻腔鼻窦癌1，颈部逐渐出现红肿疼痛，4d前出现吞咽困难，咯黄色脓痰，1d前出现呼吸困难。否认有异物梗阻史。体检：T38.4℃，急性痛苦病容，神清，Ⅱ度吸气性呼吸困难。咽部充血，咽右侧壁肿胀、充血，右侧梨状窝有黄色脓液。颈部红肿、压痛，以右侧明显，未扪及波动感。WBC19.5×109/L，L0.06，N0.94。B超提示颈部脓肿。入院后即用大量广谱抗生素治疗，并作气管切开术，咽部、颈部脓肿切开引流术。术后每天用3%过氧化氢液、洗必泰反复冲洗脓腔，并向脓腔内注入抗生素。8月18日出现胸闷，心率加快，血氧饱和度低，左下肺叩诊实音，呼吸音消失。X线检查示纵隔阴影增宽，左侧胸腔积液。遂作纵隔引流及胸腔闭式引流术，引流出脓性胸水1800ml。曾先后6次作脓液细菌培养，3次为链球菌，3次无细菌生长。住院36d痊愈出院。　　咽部感染致病菌多为厌氧菌和需氧菌混合感染。需氧菌常是溶血性链球菌及葡萄球菌。本组3例中，共送脓液细菌培养24次，其中培养出铜绿假单胞菌8次，链球菌6次，肠球菌3次，7次无细菌生长。无细菌生长者考虑部分与厌氧菌在需氧环境下培养有关。例2由于有铜绿假单胞菌感染，细菌毒力强，对药物不敏感，组织坏死严重，因此病情重，病程长。　　咽及颈段食管机械性损伤或穿孔后感染是颈深部严重感染并化脓性纵隔炎的主要原因；其次是牙源性、咽喉部感染下行蔓延引起。本组3例均为咽喉部脓肿下行蔓延所致。因此对有咽痛史患者伴有颈深部感染及胸部症状者，应考虑纵隔感染和脓胸的可能性。应常规作X线检查，必要时多次检查以便及早发现纵隔感染及脓胸。X线常表现为颈部组织胀肿及纵隔阴影、胸腔积液，并可见气管移位。CT扫描尚可明确小范围病变，并可确定手术引流范围和追踪疗效。　　除应用抗生素外，手术引流是治疗的重要手段。本组例2、例3均采取颈-纵隔引流，胸腔闭式引流而治愈。例2在外院曾作冠心病61切开排脓，但未能每日扩张引流切口，致使切口过早闭合，脓液积蓄，脓肿扩展蔓延，应引以为戒。　　气管切开是解除呼吸困难及防止脓腔破裂脓液误吸的重要手段。咽部脓肿引起颈深部、纵隔严重感染及脓胸者，一般病情较重，多伴有呼吸困难，因此及早作气管切开是必要的。为了避免在切开引流过程中发生意外，导致死亡，亦宜先行气管切开，然后行脓肿切开引流及相应治疗。在未作气管切开及脓肿充分引流前，患者切忌突然改变体位，以免引起脓肿破裂，脓液误吸，导致窒息而死亡。本组例1便是一个沉痛的教训。　　加强支持疗法是治疗中不可忽视的环节，因为此类患者均存在不同程度的衰竭，水、电解质的紊乱以及营养障碍。咽部有脓肿存在，会影响进食，因此应插胃管鼻饲，以补充营养，必要时供给胃肠外高营养。来源：临床耳鼻咽喉科杂志2000Vol.14No.12P.570-571【留言】