更新时间:2010-12-31 09:20:03
急性腹膜炎局限后,脓液未被吸收,为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围,形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见,有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。(图2-38)图2-38腹腔脓肿好发部位图2-39膈下间隙解剖示意图 一、膈下脓肿 凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种。是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。 (一)有关膈下区之解剖:膈下区之解剖,都是以肝脏为标准,因为横膈下大部分被肝占据。 ①膈下区隙(图2-39),在横结肠及其系膜之上,横膈之下及左右腹壁之间整个间隙,均称隔下间隙。膈下间隙分为肝上间隙和肝下间隙。 ②肝上间隙、被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙 ③右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。 ④左肝上间隙:因左侧韧带是自横膈伸展到肝脏左叶的后面,故左肝上间隙只是一个间隙。 因此肝上间隙共分为、右前上,右后上,及左上三个间隙。 ⑤肝下间隙、被镰状韧带分为左右两部分,即右肝下间隙及左肝下间隙(左肝前下及左肝后下间隙)。 (二)病因与病理 膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿,多来自肝脓肿的破入,据统计约25~30%之膈下感染会发展成为脓肿,余者多可自行消散,这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。 引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道,其中大肠杆菌,厌氧菌的感染约占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染约占20%。但多数是混合性感染。医学全.在线.网.站.提供 (三)临床表现 膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧,乏力,上腹部疼痛,应该想到有无膈下感染。 ①毒血症:早期为细菌性毒血症的表现,即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧,有时是寒战高烧,食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。 ②疼痛:上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重,有持续性钝痛向肩背部放散,脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。 ③膈下和季助区有叩击痛、压痛,若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。 ④患侧之呼吸动度变小,肋间隙不如健侧明显。 ⑤肝浊音界升高。 ⑥约25%的病例脓腔中含有气体,可叩击出四层不同之音响区,最下层为肝浊音或脓腔的浊音,上层为气体之鼓音,再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音,最上层为肺之清音。 ⑦患侧肺底部呼吸音减弱或消失。 ⑧白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。 (四)辅助检查 ①X线检查:病人取立位,从前后和侧位拍片,可发现病侧之横膈运动消失或减弱,示有膈下感染,但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高,和助膈角消失,肺野模糊,表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化,可以看到膈下有气液面,约10%的膈下脓肿有产气菌的感染,及胃、十二指肠穿孔之气体,左膈下脓肿可见胃受压移位。 ②B超检查:B超可明确显示脓腔之大小,部位、深浅度,又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。 ③电子计算机X线断层扫描(CT),可行定性定位诊断。 ④诊断性穿刺:穿刺的确可以使炎症延针道播散,如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染,所以有些外科医生宁愿行探查性切开,我们认为在病情重而诊断又不肯定时,可在X线或B超定位引导下穿刺,若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时,其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。