细菌性肝脓肿前期区域灌注治疗的临床研究时间：2009年11月22日14:20来源：中国医药导报王维志，孙杰，桂明亮，姚继勇　　（山东省蓬莱市中医院外科，山东蓬莱265600）　　[摘要]目的：探讨区域灌注疗法对细菌性肝脓肿前期（急性期炎症感染尚未形成液化区）的治疗价值。方法：将56例未液化性肝脓肿患者随机分为两组，治疗组为全身应用抗生素加在CT或B超引导下经皮肝穿刺置管区域灌注敏感抗生素，对照组为单纯全身应用抗生素。分别观察患者肝区疼痛情况、体温、外周血白细胞及B超检查肝脏局部感染灶转归情况。结果：治疗组患者自觉症状消失快、住院时间短、住院费用低、无感染灶液化病例，两组比较，有显著性差异（P＜0.01）。结论：细菌性肝脓肿前期全身加区域灌注抗生素的治疗方法是一种新方法，且操作简单、有效，患者住院时间明显缩短，费用降低，值得临床推广应用。　　[关键词]细菌性肝脓肿；区域灌注；经皮肝穿刺　　[中图分类号]R575.4[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2009）11（c）-031－０3　　Clinicalresearchontreatmentofearly-stagebacterialliverabscessusingregionalperfusiontherapy　　WANGWeizhi，SUNJie，GUIMingliang，YAOJiyong　　（DepartmentofSurgery,TraditionalChineseMedicalHospitalofPenglaiCity,Penglai265600,China）　　[Abstract]Objective:Toexplorethetreatmentoftheearly-stagebacterialliverabscess（Non-liquefactionBacterialliverabscess）usingregionalperfusiontherapy.Methods:56casesofnon-liquefactionbacterialliverabscesspatientsweredividedintotwogroups,thecontrolgroupweresystemlyapplicatedwithantibioticssimply,thetreatmentgroupwereapplicatedregionalperfusionantibioticsaccrodingtopercutaneousliverpunctureunderCTorB-modeultrasonographybasedonthecontrolgroup.Respectively,toobservethepain,temperature,bloodWBCandthetransitionoflocalliverinfectionunderB-modeultrasonography.Results:Theself-symptomsofpatientsdisappearedquickly,thepatientshadashorthospitalstayandlowcost,noinfectedliquescencecases,therewasasignificantdifferencebetweenthetwogroups（P<0.01）.Conclusion:Thetreatmentmethodofearlybacterialliverabscessinsystemlyapplicatingwithantibioticssimplyandregionalperfusionantibioticsisnew.Itissosimple,effective,shortenthetimeofpatients,andLowercoststhatitisworthforclinicuse.　　[Keywords]Bacterialliverabscess;Regionalperfusion;PercutaneousLiverPuncture　　肝脓肿的发病与治疗是肝胆外科临床研究的课题之一，其治疗方法多样，而且临床效果满意。但肝脓肿液化前期的治疗研究临床报道较少。我院1996年10月～2006年9月共收治未液化肝脓肿患者56例，分别采取两种不同的治疗方法，患者随机分为两组，一组在全身静脉应用抗生素的基础上加超声或CT引导下经皮肝穿刺置管区域灌注敏感抗生素（治疗组），另一组单纯全身静脉应用抗生素治疗（对照组），治疗组临床疗效明显优于对照组。现报道如下：　　1资料与方法　　1.1一般资料　　56例患者均发现肝内感染灶，其中，男32例，女24例，男女之比为4∶3；年龄18～78岁，平均56.23岁；合并糖尿病者7例，占12.5%，合并胆囊结石者10例，合并胆管结石者9例，合并低蛋白血症者2例。住院时间为11～28d，平均18.9d。感染灶多发12例，左右叶同时存在者3例，发生于右叶者9例；单发44例，单纯位于右后叶者9例，右前叶者24例，左内叶者4例，左外叶者7例。　　1.2临床表现　　患者主要症状为肝区疼痛有时可伴肩部放射痛及寒战、高热，其中，肝区疼痛伴放射痛37例，占66.07%，发热48例，占85.71%，发热39℃以上者21例，占37.5%，查体主要为肝区叩击痛者44例，占78.5%。　　1.3实验室检查　　血常规检查白细胞与中性粒细胞均升高者15例，占66.00%，单纯中性粒细胞升高者，23例，占41.07%，8例白细胞与中性粒细胞均不高。细菌学检查结果：48例发热患者均做血细菌培养，其中38例获阳性结果，大肠埃希菌27例，占71%，最为常见，大多对头孢二代及三代抗生素敏感，或对三代喹诺酮类抗生素敏感，而对青霉素耐药。金黄色葡萄球菌3例，占7.89%，对青霉素敏感。　　1.4影像学诊断　　56例均作B超检查，38例确诊肝内感染灶；14例再次行CT平扫及强化扫描确诊为肝内感染灶，2例再次行MRI检查确诊为肝内感染灶，2例可疑病例行肝穿刺活检病理证实。　　1.5疗效标准　　痊愈：临床症状消失，感染灶消失；好转：临床症状缓解，感染灶较治疗前缩小；无效：临床症状未缓解或加重，感染灶液化形成脓肿。　　1.6方法　　两组患者入院后先给予广谱头孢类抗生素（常规国产头孢曲松钠2.0+NS100ml静滴bid）加甲硝唑静脉抗感染治疗，后期则根据血培养结果调整抗生素，对于血培养阴性的患者，全程广谱头孢菌素加抗厌氧菌抗生素。对照组13例在治疗过程中脓肿液化，采取经皮肝脓肿穿刺置管引流+抗生素灌注冲洗。治疗组患者除静脉抗炎治疗同对照组外，选用带侧孔套管针（中美合作温州华利医疗器械有限公司），内经1.6mm，在B型超声或CT引导下根据感染灶的位置及大小，确定穿刺角度及深度，选择最佳进针路径，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻，进针至病灶中央，拔出针芯，固定套管，自套管注入国产头孢曲松钠1.0g和丁胺卡那霉素0.1g，每天各2次，q6h交替使用，注射完毕后，远端用套管夹或套管帽封闭。血培养阳性者选用细菌敏感抗生素。注射量视病灶大小，一般用量为5～8ml抗生素注射液。体温38℃以下停用静脉抗生素，同时局部灌注药量加倍。疗程7～14d。治疗过程中复查肝脏B超，如感染灶明显缩小或无明显液化，边界＜2cm，可考虑拔管，如感染灶变化不大，继续管腔灌注。　　1.7统计学处理　　采用SPSS12.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，治愈率比较采用χ2检验。　　治疗组与对照组治愈率比较，有显著性差异（P＜0.01）。见表1。　　肝脏受感染后，未及时处理或不正确处理而形成脓肿，大多为细菌经胆道、肝动脉及门静脉途径[1]。细菌性肝脓肿是一种高消耗性疾病，在20世纪60~70年代死亡率达50％[2]，近20年，随着支持疗法、高效抗生素及先进治疗方法的使用，其死亡率已有所降低，但仍在20％～30％[3]，因此，应注重脓肿前期（急性期炎症感染尚未形成液化区[4]）诊断并采取正确有效的治疗方法。受肝脓肿经皮穿刺引流及肝癌穿刺注射无水酒精的启示，本文采用经皮肝感染灶穿刺区域灌注抗生素治疗肝脓肿前期病变，这种治疗方法能使高浓度的抗生素集中于病灶内均匀弥散，局部药效维持时间长，充分起到杀菌或抑菌作用。　　随着现代影像检查技术的发展，彩色多普勒和CT以及MRI在临床的广泛应用，肝脓肿前期的诊断率也明显提高，并可精确地进行肝内感染灶的定位。B超检查是诊断肝脓肿最简便、准确的方法。肝脓肿前期（早期）肝组织充血、水肿时，肝区内呈局限性低回声，边界不清楚，当肝组织破坏、出血、坏死时，局部回声增强呈密集粗大的光点或光团，边缘模糊不清，可与肝癌鉴别。对于B超检查不确定病例，可行肝脏CT检查，CT是诊断肝脓肿最有效和特异性较高的方法，对于不典型肝脓肿CT诊断更有价值[5]，任何形态的肝脓肿，脓肿形成的任何阶段，CT扫描均表现为较正常肝组织密度低的低密度区、密度均匀或不均匀，部分液化者密度不均匀，液化越彻底，其密度越低越均匀[6-7]。对于CT检查可疑但临床症状明显的，行肝脏MRI检查，肝脏MRI表现为T1WI呈不均匀低信号，T2WI为稍高信号，边界不清楚[8]，患者中有2例行MRI检查确诊。2例行肝脏穿刺活检，病理证实为肝内急性炎症，嗜中性粒细胞明显浸润。掌握影像学的各自特点，借助影像技术的帮助顺利完成诊断或通过肝穿刺活检对肝脓肿前期确诊不难。　　治疗过程中，针对不同患者营养及肝功能状况采取营养支持、给予维生素（B、C、K1等）、保肝药物治疗也是非常必要的，如有低蛋白血症加用清蛋白或输注血浆，高热患者对症治疗同时高营养支持。对糖尿病患者由于血糖控制不佳，长期处于高糖状态，使吞噬细胞的趋化作用、吞噬作用及杀菌功能受损，故控制血糖尤为重要。给予糖尿病饮食，并检测血糖，用胰岛素积极控制血糖，全身静脉应用敏感抗生素及加强营养支持治疗，根据血糖浓度调整胰岛素用量，控制血糖在8.3～13.9mmol/L之间[9-11]。糖尿病合并肝内感染者常有明显营养不足，应加强营养支持。此外，大量强有力抗生素的应用容易出现二重感染，应加强口腔清洁，防止真菌感染[12]。另外，大多数多房性肝脓肿之间可相通，不宜各个分别穿刺，反复冲洗和多次穿刺可获较好引流效果[13]。对多发感染灶的患者，如果左右肝叶感染灶大小相差不大，选择右叶穿刺；如果相差明显（>2cm）或发生于同一肝叶内，选择较大感染灶穿刺灌注，肝内较大炎症灶可与周围多个细小的炎症灶融合在一起，即形成多灶性夹杂残存正常肝组织的坏死感染区[14]，且肝内胆管相互交通，所以灌注较大感染灶的同时对周围小的感染灶亦可达到治疗效果。穿刺治疗过程中，如果患者出现穿刺管堵塞，可拔除再置。如果注射抗生素过程中出现右上腹疼痛或局限性腹膜炎，考虑注射液经穿刺管外渗到腹腔所致，可在抗感染基础上，使患者保持平卧或右侧卧位，在穿刺过程中减小穿刺力量并适当减少注射容量。　　张成武等[15]采用双介入治疗肝脓肿可获得较满意的疗效。采用Sheldinger法经股动脉将导管超选插入病灶相应的肝动脉分支内，将导管接上三通接头固定于股内侧，每6～8小时自导管内注入抗生素如舒普深加甲硝唑等治疗肝内感染，此种方法局部血药浓度高，但持续时间短，药物排泄快，且经股动脉插管至肝动脉损伤较大，术后管理不便，费用较高。笔者认为，B超或CT引导下肝脓肿前期穿刺置管区域灌注抗生素属微创手术，后者作为目前主要治疗方法具有以下优点：①因采用局麻而麻醉风险小。②导管较细，组织损伤小，避免了开腹、腹腔镜及介入手术的风险及围多种肿瘤标志物能大大提高诊断效率，其原因是任何一种癌均有不同的组织类型或不同的分化程度。同一种类型癌的不同分化程度可能由不同的癌基因控制，同一种癌细胞也可以有多个癌基因控制其代谢、合成及分化，使癌细胞具有多抗原性和细胞特性。目前对恶性肿瘤诊断有重要临床价值的肿瘤标志物如CA153、CA125和CEA等，仅是一些肿瘤相关抗原而非肿瘤特异性抗原，一种肿瘤可以出现多种肿瘤标志物，这为联合检测诊断阳性率提供了相关物质基础。目前CA153是公认的对乳腺癌较为特异的肿瘤标志物，在乳腺癌中过度表达，与病理类型无关，与临床分期、肿瘤大小、腋窝淋巴结状况及雌类受体有关。卵巢癌CA125的阳性率高达64.0％。CEA被看作恶性肿瘤的诊断、判断愈合的指标，在女性生殖系统恶性肿瘤及肝、肺癌变时CEA亦升高。　　本文显示，乳腺癌组、卵巢癌组、子宫内膜癌组三组中血清CA153、CA125、CEA含量水平均明显高于良性组及健康对照组，有显著性差异，且三组中联合检测与单项检测相比，阳性率和敏感性明显提高，差异均有统计学意义。本组资料表明，联合检测血清CA153、CA125、CEA对乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌的诊断率很重要的临床意义，与夏吉荣等联合检测对肿瘤检测的敏感性和准确性的有关报道相一致。因此，诊断女性恶性肿瘤如乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌等，仍应以CA153、CA125、CEA为首选。　　[参考文献]　　[1]叶应妩,王毓三.肿瘤的免疫学检查――全国临床检验操作规程[M].2版.南京:东南大学出版社,1997:40-41.　　[2]杨太成,冼江,杨传红.人尿道高分化鳞癌细胞系HUS-98的建立[J].中华泌尿外科杂志,2002,23（1）:55-57.　　[3]赵文和,冯懿正,马志敏,等.影响肝细胞肝癌手术切除预后因素的COX模型分析[J].中华普通外科杂志,2001,16（8）:26-27.　　[4]房克敬.150例原发性肝癌手术治疗的临床分析[J].中国现代医生,2008,46（21）:41-43.　　[6]丁渡泥,陈道瑾,吴君辉.乳腺癌中CA125、CA153的表达及其意义[J].中国医师杂志,2005,7（1）:47-49.　　[4]李宇清,江素华,曾波航.消化道恶性肿瘤患者多种肿瘤标志物检测的临床意义[J].广东医学杂志,2003,23（1）:33-34.　　[5]夏吉荣,祝继华.肿瘤常见标志物谱对常见肿瘤的筛查意义[J].江西医学检验,2003,21（2）:71-73.　　[7]陶苹,张真均,高泽君.265例乳腺癌手术前后血清CA153和CEA检测分析[J].中国肿瘤杂志,2008,17（9）:23-24.投稿电子信箱journal@mail.haoyisheng.com备注:投稿作者务必注明详细通信方式及电子信箱《当代医学》杂志创刊15周年关于《当代医学》变更旬刊的通知在线论坛医学论文写作发表流程临床医学科研设计的基本程序如何识别正规医学刊物的特点晋职称发论文如何避免受骗?医学论文作者及作者单位的书写论文中英文参考文献缩写规则在线论坛