文章内容：现代中西医结合杂志2005,14（15）?2069?【].,2004,8（1）:53―55[15][].,2003,83（5）:119139[16],.,[],2003,7（3）:130―133[17],,,―:（115）一[].,2004,8（1）:3338[18],,,1.[].,2002,26（12）:1472―1480[19],-,,1.―,,,――[].,2004,8（2）:127134【20』,,,1.―――[],2003,114（2）:126―132[21].―[,2002,6（4）:349―352[22],,,1.―[].,2004,8（4）:235―238【23],,,....[].,2004,8（4）:245―249[收稿日期]2005―03―30细菌性肝脓肿的诊治陈立军（天津市大港医院,天津300270）进展[关键词]细菌性肝脓肿;病因;诊断;治疗[中图分类号]0657.33[文献标识码][文章编号]1008―8849（2005）152069―03细菌性肝脓肿（）是由化脓性细菌侵入肝脏所引起的继发性感染,故亦称化脓性肝脓肿….是肝脏继发性感染性疾病,由于感染途径多,细菌种类复杂,脓肿分布和范围差异大,以及常伴有并发症等原因,过去病死率较高.随着生活条件的改善,有效抗生素的广泛应用和影像学的不断进步,病死率明显降低2』.现就其病因,诊断及治疗综述如下.1病因细菌可经胆道,门静脉,肝动脉和开放性伤口直接进入肝脏,亦可由肝附近组织感染灶直接蔓延.肝脏接受肝动脉和门静脉的双重血供,并通过胆道与肠腔相通,因此肝脏受细菌感染的机会和途径较多,但健康人的肝脏有丰富的血液循环和网状内皮系统的吞噬作用,可以杀灭入侵的细菌,不易形成肝脓肿.如若存在胆道系统疾病,全身感染或合并有糖尿病等情况,此时机体的抵抗力下降,易引起肝脓肿.有资料表明胆道逆行感染已成为的主要病因,占全部病例的51.2%_3,其次为肝动脉,门静脉的途径,再次为肝外伤及肝周组织感染.糖尿病患者由于免疫功能下降易发生,有报道肝脓肿合并糖尿病的比率高达32.3%_4],这表明糖尿病患者是的主要易感人群.常见的致病菌有金黄色葡萄球菌,大肠埃希氏菌,变形杆菌等及厌氧菌5.2诊断2.1临床表现为感染性疾病,文献[6]报道恶寒,发热占79%;肝区或上腹部疼痛占89%;肝肿大或包块占78%.因此,发热,肝区疼痛,肝肿大以及肝区叩击痛是的典型临床表现,此外,尚有乏力,食欲不振.恶心,呕吐等.少数患者还出现腹泻.腹胀,呃逆及黄疸等.2.2辅助检查对考虑有肝脓肿的患者,首选的检查应是超,其次为检查,两者对的诊断正确率分别可高达95%～96%和94.6%～96.2%【72.由于超具有方便,价廉,易重复等优点,建议首选超检查.若肝脓肿与其他占位性病变如肝癌等不易鉴别,可选用腹腔血管造影除外肝癌.如在超或引导下穿刺病变部位,抽到灰白或灰黄或带血性的浑浊脓液即可确诊为,如不能抽到脓液可行组织活检对明确诊断及指导治疗非常有益.血液学检查,文献[8]报道自细胞升高可达77.6%,血红蛋白低于90/占30%,肝功能受损达736%,穿刺抽取脓液做细菌培养阳性率较低,在50%左右.在诊断过程中,还应考虑到某些疾病患者是的高发群体,如胆管疾病,糖尿病等;肝移植术后,肝外伤后是值得注意的病史;较少见的有艾滋病,原发性肝癌,继发性肝癌,胆囊癌等;另有少数不明原因者.3治疗3.1介入治疗介入方法的不断改进,加之有强效抗生素做后盾,使得目前多数已能经穿刺抽脓或置管引流治愈.宋炎阳等_0_报道采用超引导下:①经皮穿刺抽脓术,主要选择直径5]以下的脓肿,用9号穿刺针穿刺抽尽脓液,用冲洗液低压冲洗,直到回抽液清亮为止,3～5后复查超,又有脓液时再行穿刺抽脓;②经皮穿刺置单管引流术,用于脓肿直径5～10者,根据需要置人12―18导管或利?2070?现代中西医结合杂志2005,14（15）用动脉造影的法将8猪尾导管置人脓腔.多发脓腔分别置管引流.术毕引流管接负压,每日抽吸并用冲洗液冲洗至少2次;③置双管引流术,主要适用于直径&;10的巨大脓肿.全组59例全部治愈.经皮穿刺抽脓术22例,穿刺1～3次治愈.单管术21例,1例出现胆瘘,引流20后顺利拔管,双管术14例,无并发症发生.杨志国等["]报道引导下经皮穿刺肝脓肿引流术27例,穿刺成功率100%,其中治愈26例,治愈率96.3%（26/27）.1例引流15后转人手术治疗,1例在置管过程中脓肿破人腹腔,无其他严重并发症.以上2种方法是最常用的2种介人治疗手段,其优势在于:①操作简便,侵袭性小,尤其对一些复杂病例及病程久,全身情况差,难以耐受手术者更为适宜;②定位准确,危险性小,患者易接受,超或引导下可以避开血管,胆管及重要脏器,安全达到治疗目的;③麻醉风险小,痛苦少;④疗效可靠,并发症和病死率低;⑤住院时间短,费用低;⑥也可作为外科手术治疗前的应急措施,以改善患者全身状况,为进一步择期手术创造条件和时机.张成武等_报道采用双介人治疗可获得满意的疗效.他们采用法,经股动脉将导管插人病灶相应肝动脉分支内,将导管接上三通固定于股内侧,每6～8自导管内注人抗生素如舒普深加甲硝唑等,连续用药8～12后检查,如提示病灶已液化,即行超引导下脓肿穿刺置管冲洗至脓腔消失,共治疗22例,均痊愈出院.而单纯应用抗生素或加穿刺置管引流的对照组39例,因引流不畅转手术者2例,另有2例死于多器官功能衰竭.笔者认为双介入法既能提高局部的抗菌药物浓度杀灭细菌,又可通过引流脓液加速脓肿的吸收,因此疗效肯定,更适合于多发性肝脓肿的治疗,但因费用高,且需大型仪器设备和技术,故普遍应用受到限制.张明立等_3报道在超引导下穿刺脓腔置管引流抽脓反复冲洗脓腔,脓液清亮后再用无水乙醇（以不超过抽出液的1/2为宜）反复冲洗到清亮,最后尽可能抽净残余乙醇,留置引流管.笔者认为无水乙醇具有杀菌作用且不存在耐药问题,同时使脓腔内蛋白质类物质也凝固失活,迅速清除了致热源,阻断了病灶内化脓性炎症的发展,解除