【关键词】活血化瘀　　摘要：为探讨活血化瘀法在小儿各类血尿中的应用，从祖国传统医学和现代医学对血尿的病因病机进行了综述，从而得出瘀血贯穿于血尿的始终，并列举了在儿童常见病如单纯性血尿、急性肾炎恢复期血尿、IgA肾病血尿、过敏性紫癜性肾炎血尿、肾病综合征血尿中活血化瘀法的临床应用。在整体辨证的基础上根据瘀血内阻的不同程度，采用活血化瘀法及时纠正，对提高疗效有明显作用。　　关键词：活血化瘀；血尿；小儿；　　血尿是儿科泌尿系统疾病的常见症状，属中医“血证（尿血）”范畴，祖国医学关于血尿的记载首见于《内经》，称之为“溺血”、“溲血”。《血证论》提出通治血证之大纲有四，其中以消瘀为第二法，即“以去瘀为治血之要法”，即使由其他原因引起的出血，在治本的同时，也要适当配伍化瘀之品，以防止血留瘀，变生他患，提出了“化瘀”为治疗血证的重要法则。故对血尿的治疗不能见血止血，而应注重活血化瘀。今探讨活血化瘀法在小儿血尿治疗中的应用，以期强调这一法则的重要。　　1血尿的病因　　尿血为离经之血，是以必有瘀阻。邪热壅滞，阻遏气机运行可致血行不畅，形成瘀血；邪热伤络，血溢于络外可形成瘀血；邪热煎熬血液，血液浓缩、血行迟缓可致瘀血；脏器虚衰，血行失司，血行无力可致瘀血；阴血大量耗损，脉道中血液不足而血流不畅，可形成瘀血。所以瘀血包括离经之血积存体内以及血运不畅、阻滞于经脉及脏腑内的血液。它既是疾病过程中形成的病理产物，又是致病因素。瘀血阻滞经脉，血液不得归经，即所谓“瘀血不去，新血不得归经”，因而出血不止。中医以往辨治一些血尿疾病，因未发现瘀血证指征，故少用活血化瘀法。近年来现代医学研究，通过检测血液流变学指标，提示了“微观瘀血证”的存在。所以认为“不仅久病入络，新病也常入络成瘀”，瘀血证不只发生于血尿疾病的末期，而是几乎贯穿于疾病全过程中，只是程度不等而已。　　2血尿的病机　　贺永清〔1〕认为，血尿之证，主要发病机制为热伤肾络、阴虚火旺、气阴两虚、脾肾不固，而瘀血阻滞肾络则贯穿疾病始终。病程中湿、热、毒盛，烧炼其血，则血液黏滞，阻于脉中，阴虚火旺或气虚无力统摄，均可致血液外溢，脉内血少涩滞，从而出现瘀血证，故瘀血是血尿贯穿始终的病机之一。病程日久，离经之血蓄积体内而为瘀血，瘀血内阻，不能循其常道，血不归经，溢于脉外，与尿液并行出于膀胱，进一步加重了出血。董飞侠〔2〕认为血尿日久，致气虚血瘀；或气不摄血，离经之血留滞；或脾肾阳虚，寒凝血滞；或热盛伤阴，血液浓稠而致瘀；或阴虚生火，灼伤血络，血溢脉外，留而成瘀；或病久入络，脉络瘀阻；或外邪入侵，客于血脉而成瘀。瘀血凝聚，结于肾与膀胱，瘀久则络破血溢，血渗膀胱而成血尿。　　现代医学认为，当肾脏受到侵害时，肾脏原发性损害所致的肾小球局灶性血管内凝血而形成微循环障碍，肾小球基底膜缺血缺氧，改变了基底膜的通透性，使原来难以透过的大分子血细胞混入尿液而出现血尿。这些与瘀血阻于脉络，使血不能循其常道，血不归经，与尿液并行出于膀胱而加重血尿有许多共同之处〔3〕。　　3血尿从瘀论治　　血尿不论实证虚证，血尿之血均是离经之血，必有瘀血之虞，瘀化血自行。《血证论》中曾指出：“凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血生机，故凡血证，总以去瘀为要。”这即是中医学中“通因通用”的治法，体现了“治病求本”治疗思想的精髓〔4〕。《先醒斋医学广笔记》提出治血二法，第一法即“行血不宜止血，行血则血循经络，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病曰痼矣”。　　现代医学从血液本身及血液动力学方面来解释瘀血的形成：在疾病发展过程中，机体的凝血机制受到影响，纤溶活力减弱等，造成凝血功能高于抗凝功能，导致血液处于一种高凝状态，从而黏稠度增加、运行受阻，成为致病因素〔5〕。而药理研究证实活血化瘀中药能纠正微循环障碍，改善血液流变性，使血流加快、细胞解聚、毛细血管网开放增多、局部血流量增加等〔6〕；并可减轻炎症/免疫反应以及改善结缔组织代谢异常变化，从而保护血管内皮细胞〔7〕。　　4活血化瘀法在血尿中的应用　　单纯性血尿：董飞侠〔2〕指出儿童单纯性血尿中医辨证多为本虚标实，虚实错杂，既有正气亏虚，又有瘀血等邪气盛实。本虚者免疫功能低下，标实者常有免疫复合物沉积，因此其治疗原则宜扶正祛邪，标本兼顾。认为祛除病理因素是提高疗效的关键，提倡有瘀必化，祛瘀通络。从现代医学病理角度看，单纯性血尿，以系膜细胞增生为多，并可见增生、坏死、硬化、微血栓、新月体形成及粘连等病理变化。现代医学研究显示，上述病理改变与凝血机制参与有关，为此国外已有人提出抗凝治疗方案。国内也见报道通过检测血液流变学指标发现患者多有血黏度增高，运用中医活血化瘀法治疗后，随着高黏血症的改变，病情也得到缓解，从而提示了“微观瘀血证”的存在。吴海峰等〔8〕在治疗单纯性血尿的过程中，对照组辨证分型用药，治疗组在此基础上加用活血化瘀药。结果治疗组总有效率90.9%，显著高于对照组的73.6%。　　急性肾炎恢复期血尿：儿童急性肾炎是临床常见病、多发病。恢复期间部分患儿血尿可迁延数周、数月，乃至逾年。崔建强等〔9〕对急性肾炎恢复期临床多表现为反复血尿为主、并以镜下血尿尤为多见的特点，采用清热解毒、活血化瘀法治疗28例患儿，治愈率为78.6%，总有效率为92.9%。黄瑞群等〔10〕在一般治疗（知柏地黄汤）基础上采用黄芪注射液、香丹注射液治疗本病40例，与中西医结合治疗的32例进行对照观察，治疗组总有效率97.5%；对照组87.5%。急性肾炎恢复期中，持续血尿常反映出肾小球炎症波动或持续炎症存在的问题，说明肾小球毛细血管可能处于持续痉挛、缺血状态。中医学认为，黄芪具有补气固表、扶正固摄之功；丹参能活血化瘀，养血补血。而急性肾炎恢复期血尿患者常有气虚血瘀、气不摄血之象，故两者合用可改善肾血流量，消除肾小球痉挛，抑制免疫复合物沉积，调节肾小球基底膜的通透性。转贴于中国论文下载中心http://www.studa.net