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小儿血尿如何诊断

更新时间:2011-01-05 16:04:48

孩子出现血尿,尤其是肉眼血尿,父母亲总是非常紧张,而对于无意中发现的镜下血尿常常又感到困惑不解。父母朋友们的心情是可以理解的,但血尿的原因错综复杂,而血尿的多少与疾病的轻重并无直接的关系,因此,对于小儿血尿来说,明确血尿的原因才是至关重要的。  临床上我们常常碰到这种现象,小儿尿液发红不一定就是血尿,例如食入含某些色素多的食物或利福平、痢特灵等药物,常使人误以为就是血尿,而清澈的小便却意象不到地发现镜下血尿(显微镜下多次尿常规红细胞〉5个/高倍视野),因此,血尿的诊断首先应明确真性血尿的存在。我们知道:血尿的存在只是疾病的一种表现,血尿可以是疾病的一部分,也可以是泌尿系疾病唯一的表现。而对于泌尿系疾病所致的血尿,它的定位就显得非常重要。一般来说,如果血尿出现时小儿伴有眼睑浮肿、高血压或同时伴有蛋白尿,定量〉2克/L,或血尿出现时同时伴有红细胞管型,都强烈提示血尿来自于肾实质受损,临床称之为小球性血尿。因为小球性血尿经肾脏滤出必须经过机械性的挤压、肾小管内不同渗透压的影响,所以在高倍显微镜下就可以出现大量的异型红细胞,这对小球性和非小球性血尿的鉴别诊断具有重要的临床意义。  在小球性血尿中,β溶血性链球菌感染后的免疫复合物性肾炎是常见病、多发病,学龄期的儿童,急性起病的血尿如同时伴有浮肿、少尿现象,应高度怀疑急性肾小球肾炎。临床可找链球菌感染的证据(如咽拭培养、抗O等)以及免疫复合物性肾炎的证据(如免疫球蛋白、补体等)来明确诊断。  小球性血尿中,尤其是小儿时期无意中发现的镜下血尿持续存在,临床无任何伴发症状,肾脏遗传性疾病所致的血尿不能除外,必要时可作肾穿刺活检以明确诊断。  而在原发性的肾小球疾病中,lgA肾病发病率高,临床典型的表现为发作性的肉眼血尿,和感染关系密切,常在感染发生1-3天内出现,又称咽炎同步性血尿。虽然临床表现多种多样,但血尿常常是唯一的表现,一旦怀疑应作肾组织活检明确诊断。  另外,在小球性血尿中,继发性肾小球疾病也是不可忽视的一个原因。临床若同时出现双下肢过敏性紫癜,紫癜性肾炎的诊断也就明确了,但临床需要注意的是:有些患儿紫癜不典型或始终不出现,常常给诊断带来一定困难,临床必须加以注意。另外,系统性红斑狼疮的肾损害虽然常见,但一旦临床表现不典型,早期常仅仅表现为血尿或蛋白尿,尤其是缺乏肾外表现,明确诊断就必须依赖于免疫学检查,必要时肾组织活检就显得非常重要。  非小球性血尿中,如出现剧烈的腰痛、放射痛,泌尿系统结石是首先需要考虑的。临床可借助于影像学等检查协助诊断。  原发性高钙尿症也常表现为血尿。如果尿筛选检查显示随意Ca/Cr比值增高,可进一步在低钙饮食后作24小时尿钙含量的测定,如结果显示尿钙含量〉4mg/kg/d,诊断也就明确了。  左肾静脉受压也是非小球性血尿常见的原因之一,临床常见于体型瘦长,发育较快的小儿,常在运动后血尿加重,表现为左侧出血,临床可出现左胁腹痛,B超检查可协助诊断。  另外,值得注意的是:小儿不典型的尿路感染,临床也可表现为反复的血尿为主,如同时有脓尿的出现,尿路感染不能完全除外,应反复多次作中段尿培养协助诊断。  综上所述,对于小儿血尿,尤其是单纯性血尿,如果能明确血尿的定位是非常重要的。对于不明原因的持续存在的小球性的血尿,肾组织活检将为最终明确血尿的原因提供非常客观而有价值的依据,从而才能有效地指导临床的治疗。
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