儿童结核性脑膜炎60例误诊原因分析（pdf）

我院儿科1985～2005年共收治结核性脑膜炎300例，误诊60例，

1.1

1.2临床表现误诊病例中有明确结核接触史20例，无接头痛、呕吐8例，便秘、腹泻20例，白细胞（3.0～29）×109/L，脑脊液细胞

1.3误诊情况误诊上呼吸道感染18例，化脓性脑膜炎9例，病毒性脑炎6例，中毒性脑病4例，低钙惊厥6例，颅内出血2例，电解质紊乱4例，泌尿系感染1例，急性胃炎2例，特发性类风湿性关节炎2例，恶性淋巴瘤1例，白血病2例，不明原因发热3例。

例1，男，8岁，发热7天，伴咳嗽，抽搐1次。体格检查：体温38.5℃，精神可，咽红，充血，颈软，心肺正常，白细胞1.8×109/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25。入院诊断：上呼吸道感染，高热惊厥。给予抗炎、抗病毒治疗，体温时高时低，精神较差，入院第3天又抽搐1次。仔细追问病史，患儿生后3脑脊液检查。

例2，女，3岁，不规则低热10天，伴头痛、呕吐、烦躁，无抽搐。体格检查：精神较差，心率58次/min，颈软，双肺呼吸音清晰，心律偶不齐，双上肢无脉，心音有力，血白细胞22×109/L，中性粒细胞0.6，淋巴细胞0.30。心电图：ST段下移，心动过缓。入院诊断：病毒性心肌炎。给予护心、抗病毒等治疗，患儿病情无好转，后科内会诊考虑患儿有颅内高压，给予脱水降颅压治疗，病情好转；查PPD（+），X线胸片有支气管淋巴结核，始考虑为结脑，做脑脊液检查为结脑改变，抗结核治疗，痊愈出院。误诊原因分析：患儿无脉，头痛，呕吐，烦躁，心律过缓，均可用颅内高压解释，患儿以心血管症状起病，掩盖了其他症状，临床医生忽略了患儿颅内高压同样可以引起心血管症状，患儿有发热、白细胞增高，要考虑颅内感染性疾病及早做相关检查确诊。

例3，男，4岁。发热月余，热退时精神状况好，有时有皮疹，关节痛，白细胞28×109/L，中性粒细胞：0.85，血沉80mm/h，PPD（±），X线胸片正常，入院诊断：幼年型类风湿性关节炎（败血症型）。给予阿司匹林治疗，症状反复，后加用强的松口服，体温下降至正常，精神状态好，胸部X线片有浸润性结核影，脑脊液白细胞86×106/L，中性粒细胞0.45，淋巴细胞0.55，经抗结核治疗病情好转。误诊原因分析:儿童结核症状多变，可表现长期发热，结核性皮疹，结核变态性关节炎。该患儿以发热、关节症状起病，呼吸道症状不明显，误诊为特发性幼年型关节炎，在诊断未明确

例4，女，4岁，因高烧20余天入院，患儿无头痛、呕吐，否认结核接触史，PPD（+）、胸片正常，白细胞4.0×109/L，中性粒细胞0.7，淋巴细胞0.4，嗜酸粒细胞计数为0，伤寒抗原“H”1∶160，“O”1∶80，入院诊断：伤寒。用氨苄青霉素、先锋必抗炎治疗，体温不降，入院后第7天出现高热、头痛、呕吐、抽搐。脑脊液检查：白细胞800×106/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15，诊断为伤寒脑膜炎，不典型化脑，改用氧氟沙星、菌必治治疗，病情无好转，后做CT检查有脑积水，始考虑结脑，给予抗结核治疗18个月痊愈。误诊分析：患儿高热起病、血象低，肥达反应可疑，考虑伤寒，但PPD（+），抗炎治疗无效，应考虑结核，及时查PPD、脑脊液、CT。有报道结脑的脑积水达60%，对诊断结脑有帮助。在不能明确结脑情况下，给予抗结核、抗菌同时治疗，以免延误结脑的治疗。

随着结核耐药菌增加和艾滋病发病率的上升，结核近年有回升趋势，结脑仍然是危害儿童健康的重病之一，其预后与早期诊断和合理治疗关系极为密切。结核早期多因无特异性症状，症状变化多样，结核中毒症状不典型，未出现神经系统症状或症状不明显，脑脊液改变不典型而误诊，本文误诊率达20%，较文献报道低［2］。本组病例误诊主要原因有以下几点。

3.1对婴幼儿结核脑膜炎警惕性不够婴幼儿结脑是一组临床表现最不典型，症状多样，表现起病急，病程进展快，多有高烧、惊厥、呼吸道症状，呕吐发生率低，脑膜剌激征不明显，血常规白细胞总数较高，临床易误诊为其他感染，本文误诊上呼吸道感染18例，李志奇等［2］报道一组2岁以下结脑32例，院内误诊达81%［2］，

3.2忽视导致自然结核感染的证据自然结核感染的证据，对婴幼儿结核诊断非常重要，包括结核接触史、卡介苗接种史，PPD阳性反应，发现结核杆菌。婴幼儿结核主要由成人传染而来，对可疑结核儿童，应询问与患儿密切接触的成人是否有明确结核史或结核症状，如慢性咳嗽、咯血史，并常规进行成人X线胸片检查，本文误诊病例中有20例有结核接触史。特别注意的是目前许多农村患儿的父母外出打工，患儿由其祖父母、外公、外婆或亲属带养，如果仅询问其父母结核史，忽略了与其他人的接触史，会遗漏重要的病史线索。未接种卡介苗是婴幼儿结核的易感因素，本文资料中有1/3病例否认有卡介苗接种史，3岁以内未接种卡介苗的婴幼儿PPD检查阳性提示有活动性结核。

3.3对患儿的资料缺乏综合分析和动态观察婴幼儿结核诊断主要依赖病史、临床和影像等特点，自然感染史或其他依据进行综合分析，不能依赖一次检查而忽略了结核，有些患儿在入院时已用激素、抗生素治疗，致脑脊液不典型，结脑易误诊不典型化脑，有文献报道凡脑膜病浸润以粒细胞为主，则脑脊液中粒细胞增多，病情恶化时不但脑脊液细胞数增多，中性粒细胞也增多，说明脑膜浸润情况，不能单凭脑脊液细胞数多、中性粒细胞多而误诊为化脓性脑膜炎。总之，对不明原因发热、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁，食欲不振，惊厥、偏瘫一定要考虑结脑，仔细询问结核接触史，做PPD检查、影像检查、脑脊液检查，以便早期诊断。

［参考文献］

1杨锡强.易著文.儿科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，253.

2李志奇，朱朝敏，詹学，等.2岁内结核性脑膜炎32例临床特征.实用儿科临床杂志，2001，16（3）：155.

作者单位：421800湖南耒阳,耒阳市人民医院

　　（编辑：夏琳）