小儿结核性脑膜炎40例临床分析首席医学网2009年09月11日11:25:55Friday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：王怡作者单位：（贵州省贵阳市第二人民医院儿科，贵州贵阳550003）

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【摘要】目的：探讨结核性脑膜炎的临床特点，为提高早期诊断率，积极治疗提供参考。方法：对结核性脑膜炎40例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：结核性脑膜炎临床表现无特异性，特别是早期表现各异，各项辅助检查阳性率不高，需综合分析判断，采取正规、及时的治疗。结论：做到早期诊断，正规抗结核及综合治疗能缩短病程，提高治疗效果。

【关键词】结核性脑膜炎;早期诊断;治疗

近年来，随着结核病发病率的不断上升，小儿结核性脑膜炎的发病率也在不断上升。结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis）简称结脑，是严重威胁小儿生命健康的神经系统感染性疾病，其病死率和致残率均较高，早期、及时诊断和治疗是降低结脑病死率和致残率的关键。我科于2002年3月～2009年4月收治结脑患儿共40例，现将其临床资料分析报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料：全部共40例均符合《诸福堂实用儿科学》诊断标准，年龄5个月～12岁，其中5个月～1岁2例（5%），1～3岁17例（42.5%）,4～12岁21例（52.5%），来自农村28例（70%），城镇12例（30%）。未接种卡介苗19例（47.5%），有明确结核接触史18例（45%）。病程（发病至就诊时间）≤1周者10例（25%），1～2周19例（47.5%），2周～1个月11例（27.5%）。

　　1.2临床表现：表现为发热者30例（70%），头痛9例（22.5%），呕吐15例（37.5%），抽搐18例（45%），肢体活动障碍11例（27.5%），意识障碍18例（45%），颈强直23例（57.5%），食欲减退35例（87.5%），消瘦、盗汗28例（70%），伴咳嗽18例（45%）。在首发症状中，表现为发热、头痛18例（45%），头晕15例（37.5%），惊厥例13（32.5%），面瘫2例（5%），呕吐12例（30%）。

　　1.3辅助检查：外周血像增高19例（47.5%），血沉增快26例（65%）。PPD试验硬节直径>15mm×15mm者18例（45%）。胸部X光片或胸部CT发现结核病症灶18例（45%）。所有患儿均做腰椎穿刺脑脊液检查，常规实验室检查符合结脑典型改变（细胞数50～500×109/L，分类以淋巴细胞为主，糖、氯化物下降，蛋白增高）的仅19例（47.5%），部分表现与病毒性脑炎相似。脑脊液抗酸染色找到结核杆菌者仅5例（12.5%），脑脊液抗体检测20例中仅3例阳性，腺苷脱氨酶（ADA）检测10例中阳性2例。头颅CT渗出性改变25例，脑室系统扩张、脑积水28例，脑膜结核瘤或脑室质内结核瘤4例，脑梗死10例，脑萎缩6例。行MRI检查18例，15例异常（83.3%），其中9例有脑池狭窄、闭塞及硬膜增厚，6例有单发或多发结核瘤。

　　1.3治疗：①采用大剂量全疗程联合抗结核药物，包括初期强化治疗3个月（异烟肼+利福平+吡嗪先胺+已胺丁醇），维持治疗10个月（异烟肼+利福平）。早期给予地塞米松0.1～0.25mg/（kg·d）静脉滴注，待脑脊液正常后减量，改用泼尼松1mg/（kg·d），连用30d。晚期或推管阻塞时，采用鞘内给药的方法，异烟肼25～50mg，地塞米松1～2mg，3次/周。②对症支持治疗:降低颅内压（20%甘露醇、速尿）、止惊（地西泮、苯巴比妥钠静脉给药）、纠正电解质紊乱。由于脱水剂的应用，患儿进食差、呕吐，易致低钠、低氯、低钾及酸碱紊乱等，给予3%NaCl6～12ml/（kg·次）。结脑患儿存在着脑动脉痉挛及闭塞性血管内膜炎，多巴胺和山莨菪碱能改善脑血循环和供氧，对治疗和防止脑供血不足出现的肢体瘫痪和一过性精神障碍有较好的治疗效果。一般用多巴胺和山莨菪碱从静脉给药1次/d，10mg/次,疗程1～2个月。

　　1.4转归：结脑的预后取决于患者的发病年龄、病程、分期、结脑治疗的早晚及正确与否，其中，早诊断、早治疗及正确地选择抗结核药物、足疗程是关键。不同年龄组临床分期及转归，见表1;不同临床分期结脑患儿及转归，见表2。表1不同年龄组结脑患儿临床分期及转归表2不同临床分期结脑患儿及转归

　　结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型，其预后与治疗早晚关系十分密切，故早期诊断、及时、合理的治疗是改善结脑预后的关键。结脑临床表现复杂，早期诊断困难，误诊率较高，据有关资料报道，误诊率为31.6%，1周内诊断率仅为10%。不同年龄的临床表现各不同，婴幼儿结脑分期不明显，前驱期短暂或短如，以惊厥、面瘫为首发症状，有些伴随症状（如低热、精神萎靡或烦躁、好哭等）家长不容易察觉，而以呕吐为突出症状就诊时，多数病程至中晚期。婴幼儿因颅内颅缝开裂、前囟未闭，颅内压增高症状早期可表现不明显，呕吐发生率低。较大年龄患儿呕吐症状出现早，表现为头痛、头晕者较多，与其能自述症状有较大关系，结合其他症状、体征确诊相对容易，预后较婴幼儿好。本组40例患者的首发症状中，表现为发热、头痛者18例（45%），头晕15例（%37.5），惊厥例13（32.5%），面瘫2例（5%），呕吐12例（30%）。

　　综合本组病例分析，结脑的早期诊断治疗应注意以下几点：①仔细询问有无卡介苗接种史及结核接触史，本组病例未接种卡介苗19例（47.5%），有明确结核接触史18例（45%）。特别是农村患儿，医疗卫生条件差，防病意识差，卡介苗接种率低，查体时应注意有无卡巴，一旦出现结脑早期表现，或仅出现结脑不典型表现时，均应想到有结脑的可能，应细致寻找脑外结核灶，做相关实验室检查。②查体时特别注意有无脑膜刺激征、病理征，小婴幼儿注意有无前囟饱满或膨隆，注意不容易察觉的伴随症状，如低热、精神萎靡、烦躁相交替、轻微局灶性抽搐、易激惹、睡眠不安、消瘦等。③本组结脑患儿实验室检查阳性率不高，外周血象增高19例（47.5%），血沉增快26例（65%），结核菌素试验阳性率仅为（45%），胸片或胸部CT发现结核病症灶18例（45%），脑脊液常规实验室检查符合结脑典型改变的仅19例（47.5%），脑脊液抗酸染色找到结核杆菌仅5例（12.5%），脑脊液抗体检测阳性率均较低，故需综合分析，必要时可予以抗结核药物治疗性诊断。④本组病例中，行MRI检查18例，15例异常（83.3%），阳性率较高，故对于高度怀疑结脑的患儿，在头颅CT未发现异常时，因MRI对软组织、早期或较小的渗出性病变分辨率较CT高，需作头颅MRI以早期发现病变。

　　在治疗上，应注意在结脑未确诊、未用抗结核药前，不应予以激素治疗，以免病变扩散。所有病例均采用综合治疗，表1、表2显示诊断越及时、治疗越早，治愈率越高，病死率及后遗症发生率越低。故早期及时诊断治疗是降低结脑病死率和致残率的关键。

【参考文献】　　[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002：991.　　[2]武俊平，吴琦.结核性脑膜炎诊断与治疗研究进展[J].国外医学呼吸系统分册，2005，25（1）：49.　　[3]游永红，端木宏谨.我国儿童结核病流行和防治重点[J].中华儿科杂志，2006，44（4）：243.　　[4]万朝敏.结核病诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志，2007，22（10）：725.

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