先天性肛门闭锁并直肠舟状窝瘘肛门成形术护理首席医学网2007年07月14日19:45:15Saturday中华临床医师杂志征稿内科临床新进展研讨班重症与血流动力学大会血液净化技术学习班医学类核心期刊征稿第六届世界中医药大会2009世界高血压大会第四届中国国际白血病急危重病护理交流会IOF亚洲骨质疏松班2009年中国药学大会医学影像学术交流会结直肠肛门外科会议口腔正畸学术会议征稿广东研究生学术论坛

作者：纪春荣，胡敏作者单位：武汉市儿童医院普外科，湖北武汉430016

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【摘要】对11例先天性肛门闭锁并舟状窝瘘患儿行直肠内瘘修补肛门成形改良术治疗。结果11例均获成功，术后排便顺利，无粘膜外翻、瘘管复发及大便失禁。严格掌握手术适应证，加强术前饮食护理，肠道准备、术后肛门护理、定期扩肛和随访指导等，是提高手术成功的基本措施。

【关键词】肛门闭锁，先天性；直肠瘘；肛门成形术；护理

　　我院1999年1月至2002年10月采用会阴经直肠内瘘管修补肛门成形改良术治疗先天性肛门闭锁并直肠舟状窝瘘，术式设计的宗旨是既处理瘘管又肛门成形，改良突出点为瘘管修补与肛门成形一次在会阴部完成[1]。操作简单，不损伤会阴复合体，提高患儿远期生活质量，尽可能地保留部分外括约肌功能，符合生理，手术打击小等优点。本组共手术治疗11例，效果满意，护理介绍如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　11例均为女性，年龄6个月至4岁，平均1.4岁。B型超声检查示：瘘口盲端距会阴皮肤距离2.5cm2例，2cm3例；2cm以下6例，均属中低位锁肛畸形。瘘口直径0.3~0.5cm，大便从瘘口流出，瘘口位于舟状窝部。自瘘口排便顺利4例；排便困难7例，7例患儿均有不同程度腹胀，其中粪石梗组1例，高度腹胀引起呼吸困难1例，低体重、重度营养不良2例。本组病例瘘口无感染，不伴有因粪石而致继发性巨结肠和其他脏器的严重畸形。　　　　1.2手术方法

　　取截石位，在静脉复合麻醉下，于会阴部针刺肛切迹皮肤，在收缩中央纹点纵形切开皮肤1.0~1.5cm。经电刺激后，在外括约肌正中充分游离直肠盲端后壁。距瘘外口约1cm处向后纵形切开直肠盲端1.0~1.5cm，壁外翻牵引，前壁和瘘内口随之前移而显示清楚。于瘘内口上缘1/3弧形切开粘膜至两壁缘，潜行分离粘膜下层，使前壁1/3游离的粘膜无张力，下移至皮缘。剔除瘘口远端直肠粘膜，修补瘘口，游离的粘膜下层覆盖已修补的瘘口，并与去粘膜的直肠前壁固定数针。侧、后壁浆肌层与皮下组织间断固定。平齐会阴皮肤的切口缘，肠壁与皮肤呈放射状缝合，即完成会阴经直肠内瘘管修补肛门成形术。

　　1.3结果

　　本组病例手术均获成功，术后第2天可自行从肛门排便，1~3次/d，未发生粪污。随访6~24个月，无直肠回缩、粘膜外翻及瘘管复发，未见大便失禁及污裤。仅1例发生肛门狭窄。

　　2.1术前护理

　　2.1.1饮食护理

　　告知患儿及家长饮食对手术的重要性，对较大患儿鼓励其多进食富含蛋白质、营养丰富、易消化、少渣饮食；忌坚硬食物，以减少灌肠时食物残渣堵管，影响灌肠效果。对2例母乳喂养的患儿，则要求其母亲多进营养丰富的食品，特别要增加每天所进的液体量（肉汤、鸡汤、鱼汤等），以求增加奶量和提高奶的质量，保证患儿机体需要。

　　2.1.2肠道准备：①术前2周开始用生理盐水清洁灌肠，1次/d，水温38~41℃。由于患儿瘘口小，我们采用一次性透明氧气管代替肛管灌肠，每次灌肠前用液体石蜡油润滑管前端，插管时动作轻柔，遇到阻力不可强行插入，轻轻转动肛管再缓慢插入。本组均为女性患儿，需仔细辨别瘘口，以免误入阴道。灌洗时由深入浅，注意每次注入量和抽吸量基本平衡，灌入量按100ml/kg计算。对粪石梗阻患儿，采用3%过氧化氢5ml加石蜡油15ml保留灌肠（使粪），保留30min至2h后再行清洁灌肠。石松散、分解[2]，并润滑肠道。灌肠时注意保暖，尽量减少暴露，防止术前感冒受凉、腹泻。②术前3d常规口服甲硝唑，1mg/kg，3次/d，③术前1d晚及术晨再次清洁灌肠，直至排出液为清水。

　　2.2术后护理

　　2.2.1一般护理：①术后体位。麻醉清醒后取俯卧位，用软垫将臀部抬高，避免切口受压和尿污，俯卧位注意患儿呼吸情况。②营养支持。术后禁食2~4d，以减少排便，保证手术切口清洁干燥，对营养不良低体重患儿每日或隔日输入静脉营养液、血浆、白蛋白，改善机体营养状况，促进切口愈合。

　　2.2.2肛门护理：①手术完毕常规在肛门插入管状肛塞压迫止血24h，观察周围有无渗血、红肿，脓性分泌物等感染征象。正常情况下，术后1~3d肛门有少许无色粘液排出，随时用消毒棉球擦拭切口及肛门分泌物，并用0.5%活力碘棉球涂搽肛门，1次/4h，每次排便后用软布轻擦洗肛周，清洗后涂活力碘，②将肛门完全敞露，下垫无菌中单，使用护架支起被子。用神灯照射10~20min，2次/d，注意防止烫伤，保持肛门处清洁卫生干燥。

　　2.2.3定期扩肛：术后因切口瘢痕挛缩，可导致肛门不同程度狭窄，需定期以示指插入患儿肛门进行扩肛。一般于术后2周开始，1次/d，每次2~3min，持续2周后改为隔日1次至排便基本正常，以后每周1次，持续半年以上，防止术后肛门狭窄。本组1例因患儿不合作没有坚持扩肛，致肛门狭窄，大便排出困难，行再次手术，排便困难缓解。

　　2.2.4定期复查：术后半年内患儿应每月复查1次，2年内每2~3月复查1次，本组11例均治愈，无粘膜脱垂大便失禁及肛门狭窄。　

【参考文献】　　[1]吴竟时.药理学[M].北京：人民卫生出版社,1999.186.　　[2]左楚清,马春秋,罗正利,等.先天性锁肛并直肠舟状窝瘘肛门成形术的改良[J].中华小儿外科杂志,2001.22（4）:28.

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