北京大学第一医院妇产科尚朱丽荣廖秦平

手术处理应根据子宫内膜癌患者的风险因素决定手术方式本届IGCS大会上一项队列研究报告,病灶直径≤2cm,肌层浸润深度≤50%的高中分化子宫内膜样癌患者属于低危患者,无须进行淋巴结切除。在另一项纳入422例患者的前瞻性研究中,对具有高危因素的子宫内膜癌患者进行淋巴结清扫,发现51%盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性,33%仅盆腔淋巴结阳性,16%仅主动脉旁淋巴结阳性,即67%主动脉旁淋巴结阳性。更为重要的发现是,在主动脉旁淋巴结阳性的患者中,77%肠系膜上动脉上方存在阳性淋巴结,60%肠系膜上动脉下方没有阳性淋巴结。淋巴结转移的这种跳跃性,要求进行淋巴结清扫时切除范围足够大。在进行淋巴结切除时,切除范围达到肠系膜上动脉上方,仅会丢掉38%~46%主动脉旁淋巴结阳性的患者。对淋巴结阴性者,术后放疗是过度治疗,对阳性者术后实施传统的放疗是否恰当尚有争论。盆腔淋巴结清扫对手术分期具有重要意义,可作为术后是否给予辅助放化疗的重要依据,而对于切除转移性淋巴结是否具有治疗性价值目前还有争议。腹腔镜的应用采用阻塞输卵管和宫颈管的方法预防肿瘤种植美国妇科肿瘤学组（GOG）正在对子宫内膜癌患者接受腹腔镜下子宫切除术进行前瞻性研究,主要问题是预防肿瘤种植,可采用阻塞输卵管和宫颈管的方法预防。术前判断病灶是否局限于宫腔,若超出宫腔则建议行开腹手术。近年来多项研究发现,腹腔镜辅助手术组与开腹手术组相比,并发症的发生率低,输血风险小,失血量少,手术时间较长,住院时间缩短。内兹哈特（Nezhat）等在早期子宫内膜癌患者中进行的回顾性队列研究发现,对于早期患者,腹腔镜手术和开腹手术的术后无复发生存率和总生存率无显著性差异。莫雷利（Morelli）等对Ⅰ期子宫内膜癌的前瞻性随机对照研究报告,腹腔镜组患者的术后生活质量明显优于开腹组。对于腹腔镜技术经验丰富的医师来说,对病理级别低的内膜癌行腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）是允许的,但如果发现有意料不到的转移则应转为开腹手术。如果需要进行手术分期,也可以通过腹腔镜进行淋巴结切除术。链接子宫内膜癌年轻患者如何保留生育功能对于早期恶性度低的子宫内膜癌患者,目前的保守治疗方法是激素治疗。自1966年1月至2007年1月,Medline共报告了133例接受保留生育功能治疗的内膜癌患者。完全缓解（CR）率为77%（103/133例）,复发率为34%（35/103例）,二次激素治疗有效率为80%,平均治疗显效时间为12周,平均治疗时间为6个月,53例（40%）成功妊娠,4例死亡。建议可以接受保守治疗的患者需符合以下条件:高分化癌;磁共振成像（MRI）证实没有深肌层浸润;没有可疑的盆腔或主动脉旁淋巴结浸润;不是子宫内膜和卵巢双癌;没有治疗禁忌证;患者理解并接受这种非标准治疗,并能够坚持随访。治疗方案主要为醋酸甲羟孕酮（MPA）和醋酸甲地孕酮。研究发现,保守治疗失败与孕激素受体B（PRB）的表达缺失或降低有一定关系。目前对子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗都是小规模或单中心回顾性研究。日本正在进行的一项纳入45例患者的Ⅱ期前瞻性研究,评价MPA治疗年轻内膜癌和子宫内膜非典型增生患者的有效性。CR率67%,在19例计划妊娠的患者中,15例妊娠（11例通过辅助生殖方法获得）,其中9例分娩,6例流产。必须告知年轻内膜癌患者这种保守治疗目前还不属于标准治疗。由于这些患者子宫内膜和卵巢双癌的发生率较高,建议实施腹腔镜探查卵巢状况。保留生育功能的治疗还处于探索阶段,有大量问题需要研究。治疗前要和患者充分沟通,详细检查,判断癌症的分期和分化,治疗过程中要密切随访,并监测治疗反应。

责任编辑廖莉莉IGCS2008会议报道

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