【摘要】目的探讨年轻妇女子宫内膜癌的诊断、治疗和预后。方法254例≤40岁35例，以原发不孕和月经失调为主要症状。＞40岁者以绝经后阴道出血为主要症状。2组均以刮宫病理检查确诊，准确率为93.5%。结果对于月经失调，不育者合并卵巢增大的妇女，应警惕子宫内膜癌的可能性。结论雌、孕激素受体（ER、PR）的监测有助于治疗方案和选择和判决预后。对有生育要求的临床Ia期患者，病理分化好且ER、PR阳性，可试用大剂量孕激素治疗，严密随诊。2组5年存活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

【关键词】子宫肿瘤；月经失调；年龄因素

　　子宫内膜癌患者渐趋增多，高发年龄为58～61岁［1］。≤40岁称为年轻妇女子宫内膜癌患者。近20年共收治子宫内膜癌患者254例，其中40岁以下患者35例，对其诊断、治疗和预后进行探讨，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料对≤40岁年轻妇女子宫内膜癌35例的临床资料作回顾性分析，所有病理切片由专人审核。有关影响预后因素与＞40岁子宫内膜癌患者219例作对比分析。年龄：≤40组最小21岁，未婚，本组平均年龄32岁。21～25岁1例；26～30岁9例；31～35岁9例；36～40岁16例；31～40岁25例，为21～30岁10例的2.5倍。除1例外均已婚。＞40岁组最大年龄73岁。妊娠分娩史：≤40岁组的35例中，原发不孕17例占50%，继发不孕者9例占26%。末次妊娠（包括流产）至确诊为子宫内膜癌的时间为0.5至18年，平均5.1年。＞40岁组的219例中原发不孕32例占14.6%，继发不孕93例占42.5%。

　　1.2方法

　　1.2.1诊断性刮宫：2组均以刮宫取子宫内膜病理检查明确诊断，准确率为93.5%。≤40岁组中，作分段刮宫术30例，＞40岁组中10例曾作宫腔镜检查。

　　1.2.2临床分期：按照FIGO方案进行临床分期（表1），2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

　　表12组临床分期情况（略）

　　1.2.3病理：≤40岁中腺癌28例，腺棘癌7例，深肌层浸润（＞1/3）者4例，浸润子宫颈管3例，卵巢转移1例，淋巴结2例转移2例（2/6），合并卵巢浆液性囊腺癌和粘液性囊腺癌及子宫肌瘤各1例。卵巢直径增大至4～6cm者30例，其中病理诊断为滤泡囊肿27例。＞40岁组腺癌175例，腺棘癌25例，透明细胞癌5例，腺鳞癌15例。深肌层浸润29例，淋巴结转移10例（10/21），卵巢转移19例。其他部位转移11例。合并卵巢浆液性囊腺瘤14例，子宫肌瘤42例，病理诊断卵巢滤泡囊肿19例。

　　1.2.4治疗：≤40岁组经腹全子宫切除及一侧或双侧附件切除者28例，子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫术6例，1例激素治疗。＞40岁组全子宫切除及一侧或双侧附件切除者198例，子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫术21例。

　　1.3统计学分析计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2结果　　≤40岁组随访率为100%，术后随访已满5年者26例，其中死亡4例（表2）。复发1例正在治疗中。5年生存率为85%。＞40岁组术后随访已满5年184例，5年生存率80.4%。2组各年生存率接近（P＞0.05）。2组均显示分级越高预后越差，2组间同一病理分级的存活率则差异无统计学意义（P＞0.05）。

　　表2≤40岁组4例死亡病例的临床分期和病理（略）

　　3.1发病率子宫内膜癌多发生在停经后女性，60%发病于50岁之后，但仍有15%发生于40岁前，比较于西方仅5%患者40岁以下，国内子宫内膜癌有年轻化趋势［1］。是否和妇女的卫生、社会、经济和文化等条件有关，值得今后作更多的探讨。

　　3.2临床特点年轻妇女子宫内膜癌患者中以月经失调、原发不孕和继发不孕者占比例甚高。原发不孕是＞40岁组的3.6倍，经统计学处理，差异有统计学意义（P＜0.01）。月经失调在年轻妇女中亦多见。时间0.5～18年，平均3.2年，伴有阴道分泌物增多的为26.4%下腹、腰骶部疼痛为31%。＞40岁组中绝经者为75%，均以阴道出血或绝经后出血就诊,阴道分泌物增多为28.7%,下腹及腰痛者为38.8%。如患者有不孕史及月经失调而接受中西医治疗效果不佳，甚至经刮宫术后症状无好转或反复出现者，应特别警惕子宫内膜癌的可能性。在≤40岁组中有86%的病例卵巢异常增大，病理诊断为卵巢滤泡囊肿者为77%。滤泡囊肿中含有较多雌激素，长期不排卵，体内雌激素水平增高，形成闭经或月经失调，子宫内膜增生过长，并可能发展成子宫内膜癌［2］。因此，仔细的盆腔检查，发现异常增大的卵巢，结合其它症状，对年轻妇女子宫内膜癌的早期诊断有重要意义并加强随访。

　　3.3诊断性刮宫的应用常用的分段刮宫术，是诊断或鉴别诊断子宫内膜癌的有效方法。但当子宫内膜癌碎片脱落或子宫腔内充满的癌组织“溢入”子宫颈管内，或不按常规操作分段刮宫时，可误诊为宫颈管受侵，造成“超诊断（over-diagnosis）”，相应地造成“过治（over-diagnosis）”。分段刮宫时，如在宫颈管口可见组织，应先仔细轻轻钳夹清除，置于一小瓶。然后用特制宫颈管刮匙仔细搔刮宫颈管内膜，切勿超过宫颈管内口进入宫腔，将刮出物置入第二小瓶。最后根据子宫颈内口的松紧，用宫腔刮匙进入宫腔刮取内膜，特别注意子宫底部和双侧宫角处刮取内膜，力求全面，避免遗漏，将刮出物置入第三小瓶，分别标明后一并送检。只有宫颈管刮出物（第二瓶）报告发现癌组织时，才能确定宫颈管受侵的诊断。

　　3.4病理特点年轻妇女子宫内膜癌多数分化较好而与子宫内膜腺瘤样增生、重度非典型增生很难区分。因此，对年轻妇女，尤其对未婚或未育患者，诊断应特别慎重。Crissman［2］报告，54例40岁以下妇女，曾被诊断为子宫内膜癌，经复查仅59.2%为癌，22例实为非典型增生、腺瘤样增生、子宫内膜增生过长。Kempson等［3］报告22例非典型增生中，31%误诊为子宫内膜癌。本组2例术后复查为腺瘤样增生和子宫内膜增生过长，误诊率6%。因此，在作出妇女子宫内膜癌诊断时，应由有经验的病理科医师与临床医师磋商作出最后诊断。

　　3.5受体检测的意义虽然雌、孕激素受体（ER、PR）的测定在国内尚未普遍开展，但在有条件的医院应将子宫内膜癌的雌、孕激素受体检测作为常规，这对选择治疗方案和判断预后均有很大帮助。阳性结果者预后较好，可以考虑保留卵巢，术后加用内分泌治疗；阴性结果者预后差，则应考虑行子宫次广泛切除或体外放射治疗。

　　3.6临床治疗子宫内膜癌多发生于子宫底部和两侧子宫角处，常转移至输卵管及卵巢，经淋巴至腹主动脉旁淋巴结。因此，子宫内膜癌的常规术式应为子宫切除术和双侧附件切除术，并在术时常规冲洗腹腔，腹腔液送检。但对40岁以下的子宫内膜癌患者，是否切除双侧卵巢，存在着不同意见。笔者认为，如临床I期，术前病理诊断分化良好的腺癌，ER、PR阳性，术中探查腹主动脉旁或盆腔淋巴结无可疑转移者，可保留一侧卵巢。如术后腹腔冲洗液中有癌细胞，则给以同位素内放射或体外放射治疗。　　Niwak等［4］报告，对于年轻的子宫内膜癌患者，醋酸甲羟孕酮（MPA）+反复内膜诊刮的治疗可保存其生育功能疗效较好。　　对于复发病例，在检测ER、PR情况下，可再行治疗、化疗或孕激素治疗。本组1例39岁患者，术后盆腔内及双肺转移，经用孕激素和氯胺顺铂（DDP）治疗后缓解。　　本组材料显示，40岁以下和40岁以上两组患者的5年存活率无明显差异。笔者认为，影响预后的主要原因仍与临床分期，细胞分化程度、肌层浸润的深度、ER、PR的阳性率以及治疗方案的恰当与否有关。

【参考文献】　　1乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.298-302.　　2CrissmanJD.Endomertrialcarcinomainwomen40yearsofageoryounger.ObstetGynecok，2001，57：699.　　3KempsonRL，Pokorny＇GE.AdenocarcinomaoftheendometriumInwomenagedfortyandyounger.Cancer，2000，21:650-657.　　4NiwakM，TaqamikH,LianZ,etal.Outcomeoffertlity-preservingtreatmentingoungwomenwithendometrialcarcinomas,BJOG,2005,112:317-320.