[论文关键词]输卵管妊娠；腹腔镜保守手术；持续性异位妊娠

　　[论文摘要]目的：探讨腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠的临床疗效及术后持续性异位妊娠的预防。方法：对我院2007年１月１日~2008年２月２９日治疗的150例腹腔镜输卵管妊娠保守性手术患者的临床治疗进行回顾性分析。结果：150例手术均获得成功，无中转开腹，未发生持续性异位妊娠。输卵管通畅率达80％。结论：输卵管妊娠患者行腹腔镜保守手术，术后配合米非司酮治疗，能够有效避免持续性异位妊娠的发生，具有临床实用价值。
　　
　　异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，其发生率有逐年上升的趋势。随着诊疗技术的提高，输卵管妊娠在流产或破裂前即可得到早期诊断。对于有生育要求的妇女，采用保守性手术可以保留输卵管，保留生育功能。腹腔镜技术近年来在我国广泛开展，使腹腔镜保守性手术逐渐替代传统的开腹手术。我院2007年１月１日~2008年２月29日采用腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠患者150例，术后配合米非司酮治疗，取得了满意的临床效果，现将相关资料分析如下：
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　我院于2007年１月１日~2008年２月29日收治输卵管妊娠186例，其中行腹腔镜下保守治疗150例，年龄17~41岁，未破裂型42例，破裂型20例，流产型88例，未产妇55例，经产妇95例，重复输卵管妊娠16例，腹部手术史12例，盆腔炎史40例，人工流产史102例。
　　1.2术前诊断及手术指征
　　根据患者有停经史、腹痛、阴道不规则流血、血尿HCG及B超检查，150例患者均在术前诊断为异位妊娠。对于年龄小、希望保留生育功能的输卵管妊娠未破裂或破裂口直径≤３cm、内出血不多、生命体征稳定者，可行保守性手术。
　　1.3方法
　　1.3.1手术方式麻醉方式为静脉复合持续硬膜外麻醉或气管插管全麻。经脐部穿刺和下腹两侧２个穿刺点（相当于麦氏点位置及对侧对应处）进入手术器械，清除盆腔积血后观察盆腔情况，了解妊娠部位、破裂程度、盆腔有无粘连、子宫卵巢形态后，伞端妊娠者，直接从伞端取出胚胎组织，用水冲洗创面看清出血点，双极电凝出血；壶腹部、峡部妊娠者，线形电切妊娠包块最膨胀、最紫蓝且无血管区，深达输卵管管腔，充分暴露妊娠物，用冲洗器在妊娠物与输卵管之间反复正压冲洗分离，待妊娠物大部分剥离后再轻轻完整取出，然后反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留。创面出血少可边冲洗边用双极电凝出血，出血明显时，先用双极贴近妊娠段腹侧输卵管系膜内血管止血，再观察创面出血情况酌情止血。如果有盆腔粘连、卵巢囊肿，则行粘连松解术和卵巢囊肿剥除术。
　　1．3.2术后治疗和随访术后常规口服米非司酮50mg，每12小时1次，共3d，术后24h复查血β-HCG定量，下降≥70％为正常，以后每周复查血β-HCG定量直到恢复正常。月经恢复干净后３～７d内回院行宫腔镜通液术。随访1年了解妊娠情况。

　　２结果
　　2.1术后血HCG下降情况
　　150例手术均取得成功，无中转开腹，所有病例均经病理证实为输卵管妊娠，术后24ｈ血HCG下降≥70％者有148例，恢复正常平均需７d，术后24h血HCG下降<70％者２例，予米非司酮口服治疗5d后复查血HCG下降>80％，恢复正常时间为12d，无一例发生持续性异位妊娠。
　　2.2术后输卵管通畅情况
　　150例腹腔镜下输卵管妊娠保守手术治疗后１个月均回院行宫腔镜通液术，其中患侧输卵管通畅120例，占80％，通而不畅18例，占8.33%,不通32例,占11.67%,通而不畅和不通组术后2个月后再行宫腔镜通液，通而不畅组全部通畅，不通组有4例通而不畅，其余28例均不通。
　　2.3术后妊娠情况
　　术后所有病例均实行登记追踪，随访率达100%，其中有48例发生宫内妊娠，占32%，重复性异位妊娠6例，占4%。
　　3讨论
　　3.1腹腔镜输卵管妊娠保守性手术的优越性
　　据报道，腹腔镜诊断异位妊娠的准确率达99%以上[1]，随着内镜操作技术的进步，腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术逐步取代传统的开腹手术，腹腔镜手术以其出血少、创伤小、疼痛轻、恢复快、外观美、术后并发症少及住院时间短等优点，同时手术视野广、清晰，可将病灶放大2~3倍，又在完全封闭的盆腔进行手术，避免了空气暴露，减少输卵管粘连的发生，已经成为此类患者的最佳选择，而且，对于症状、体征不明显的早期输卵管妊娠、输卵管妊娠流产型，通过结合HCG定量和B超，作出输卵管妊娠的明确诊断有时较困难，若结合腹腔镜检查，可使输卵管妊娠的早期确诊率达99.4%，为治疗输卵管妊娠保守治疗提供了较好的手术时机。[next]　　3.2输卵管妊娠腹腔镜保守性手术治疗成功的关键和持续性异位妊娠的预防
　　手术治疗成功的关键是止血和预防持续性异位妊娠，对于少量出血的创面，可直接用双极止血，输卵管黏膜部分受损后可再修复[2]，对于创面出血较多，一般方法难以控制者，采用双极电凝输卵管妊娠段腹侧系膜内血管，可达到较好的止血效果，手术中我们反复正压冲洗分离妊娠物与输卵管之间，使妊娠物大部分剥离后再取出，再反复冲洗输卵管腔，以确保无绒毛组织残留，剥离面予电凝出血，使残留滋养叶细胞坏死,术后常规辅以米非司酮口服治疗，使残留的绒毛组织变性坏死，加速血HCG下降，防止持续性异位妊娠的发生。术后动态监测血HCG水平，及时发现持续性异位妊娠，为保守治疗提供保障。因此，术中尽量完整取出胚胎组织、适度止血、术后予米非司酮巩固治疗及术后动态监测血HCG水平是防治持续性异位妊娠的关键。
　　3.3术后输卵管复通率及宫内妊娠率
　　术后盆腔粘连及输卵管创面的损坏，都可能造成输卵管不通而影响再次妊娠，腹腔镜手术在完全封闭的盆腔内操作，避免了脏器在空气中暴露及对组织的损伤，盆腔内环境受到干扰小，减少了盆腔粘连的发生，确保输卵管腔的畅顺；组织被内凝后，凝固面可防止纤维素的渗出、混积和组织纤维细胞的迁移，不易发生术后组织粘连，减少输卵管阻塞机会；再者输卵管具有较强的再生能力，即使留在原位的输卵管碎片也可能再生变为有功能的输卵管[3，4]。本组病例术后宫腔镜通液确证术后患侧输卵管复通率达80%，由于术后复通时间短，宫内妊娠也达32%，治疗效果是较好的。
　　综上所述，输卵管妊娠腹腔镜保守性手术治疗安全、微创和有效，术后患侧输卵管复通率高，有利用术后生育功能的恢复，是要求保留生育功能的异位妊娠患者的最佳选择。

　　[参考文献]
　　[1]单延红，王涛，张健.电视腹腔镜治疗输卵管妊娠212例分析[J].中国妇幼保健，2003，18（7）:435.
　　[2]王育华，刘薇，马开东,等.显微技术在输卵管妊娠保守性手术中的应用[J].山东医科大学学报，2001，39（1）:50.
　　[3]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:科学技术文献出版社，2000.77.
　　[4]喻孙军，姚济芬，丰青龙，等.腹腔镜治疗输卵管妊娠78例分析[J].中国现代医生，2008，46（4）：47.相关内容