摘　要本文介绍了有关子宫内膜癌治疗方面的进展。目前子宫内膜癌的治疗模式是手术分期；以手术为主，放疗、化疗等为辅的综合治疗。手术分期可以准确地估计预后，针对不同情况选择合适的治疗方案，提高存活率。不同期别的子宫内膜癌手术范围不同；淋巴结的处理包括：系统性淋巴结切除术；选择性淋巴结切除术和淋巴结取样。术后放疗既可防止有高危因素患者复发，也可作为手术范围不足的补充。对激素治疗的敏感性与孕激素受体有关。系统化疗可被用来消除术中肉眼不能见到的微小病灶。

　　子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升趋势。随着对疾病认识的不断提高，子宫内膜癌的诊断和治疗模式也出现了变化。目前提倡的是：精确的手术分期，以手术为主，放疗、化疗等为辅的综合治疗。但由于手术没有规范化标准，术式差别很大，很难进行前瞻性的随机观察，治疗效果亦难以比较。此外，对Ⅰ期手术范围一直存在不同意见，特别是对淋巴结的处理有争论。现将近年有关子宫内膜癌治疗方面的文献作一综述，希望对子宫内膜癌的临床处理能有帮助。

　　子宫内膜癌手术分期的重要性

　　1988年，国际妇产科学会（FIGO）制定了子宫内膜癌的手术分期标准，并得到国际抗癌协会的认可和采纳[1]。此前一直使用的临床分期方法存在的问题是：仅以宫腔深度及病理分级对Ⅰ期病人再分亚期，常不准确；Ⅱ期的证据是肉眼或分段刮宫病理有宫颈受累，但这有可能是宫腔内肿瘤组织污染所致，或有一些临床Ⅱ期病人术前接受放疗，影响了术后分期的准确性；此外，近3/4的子宫内膜癌病人的病灶局限在子宫内，这些病人绝大多数预后很好，另有25%在5年内死亡，而临床分期对这些病人的预后却难以估计，显然临床分期得不到其它一些估计预后有价值的信息。美国妇科肿瘤组（GOG）对临床Ⅰ期的病人做了规模前瞻性手术分期的研究，结果表明：621例临床Ⅰ期子宫内膜癌中22%已有子宫外病灶存在，包括淋巴结转移、附件受累、腹腔冲洗液中发现恶性肿瘤细胞。41%的病人有深肌层侵润，15%有脉管瘤栓。多变量分析表明：病理分级、肌层侵润深度及腹膜病灶是预测淋巴结受累的重要独立因素。深肌层侵润或腹膜有转移灶者淋巴结阳性率分别为18%和33%，二者同时存在时淋巴结阳性率高达61%。高分化且无肌层侵润者无淋巴结受累的危险[2]。医师在病人术后接受其他治疗之前应准确地估计其复发的危险性，仅对存有复发危险的病人加以放疗，而避免对大多数无复发危险者过分治疗[3]。正是手术分期能够准确地估计预后，在此基础上针对不同的情况，选择合适的治疗方案，提高生存率[4]。

　　FIGO新的分期标准一经问世，即有多所医院和肿瘤研究中心就新、旧分期进行了比较，Gal[5]回顾了93例临床分期为Ⅰ期（Ⅰa62例，Ⅰb31例）病人的手术情况，发现其中21例经手术分期高于临床Ⅰ期（包括Ⅱb1例，Ⅲa12例，Ⅲb1例，Ⅲc7例）。经随访此组病人总的5年存活率为90%，手术分期为Ⅰ期者5年存活率高达98%，而手术分期为Ⅲ期者仅60%，二者比较差异有显著性（P＜0.001）。Wolfson等[4]分析150例子宫内膜癌临床分期与手术分期的比较结果，发现其中37例（24.7%）病人的手术分期与临床分期不同，其中手术分期高于临床分期者，临床Ⅰ期为12.4%，Ⅱ期为27.3%，Ⅲ期为60%（3/5）；而临床Ⅱ期中另有59%手术分期低于临床分期。可见二者的差别主要在Ⅱ期。

　　目前普遍认为通过手术分期可以反映病人的预后，手术分期Ⅰa～Ⅰb期，病理分级为G1者列为低危组：Ⅰb期G2～G3为中危组：Ⅰc期G1～G3为高危组，中、高危组被认为有复发的可能[6]。Descamps等[7]研究了子宫内膜癌术后复发的预测指标，根据手术分期的结果单因素分析表明：年龄、期别、分级、肌层侵润深度、淋巴结受累及腹腔细胞学阳性均有很高的预测价值，多变量分析中淋巴结受累是最强的预测指标。

子宫内膜癌的手术治疗

　　手术是子宫内膜癌的主要治疗手段，也是准确分期估计预后的重要措施。为达到上述目的，其基本步骤包括：开腹后先将无菌生理盐水注入盆腔及结肠旁间隙，收集冲洗液行细胞学检查：钳夹输卵管远端，以防手术中癌细胞扩散；全面探查盆腹腔；根据不同情况行筋膜外子宫切除、次广泛子宫切除或广泛性子宫切除及双附件切除；取下标本立即剖开子宫，肉眼观察肌层侵润和宫颈受累的程度，然后送冰冻病理切片检查，确定病理分级、肌层侵润深度及宫颈是否受累；除侵润肌层＜50%且为G1外主张均行淋巴结切除术。此外，也有主张同时行盆腔腹膜表面取样及大网膜活检或大网膜切除术，原因是大网膜镜下转移发生率达8%[8-11]。

　　一、子宫切除术

　　筋膜外全子宫切除和双附件切除适用于Ⅰ期内膜癌患者，Ⅰa期中的G1患者可单纯手术治疗，Ⅰa期中的G2和G3及Ⅰb、Ⅰc患者术后辅以放疗，如此治疗，Ⅰa期病人5年存活率可达100%，Ⅰb期达97%，Ⅰc期为93%[12]。Ⅱ期子宫内膜癌的治疗：过去较多用于临床的是术前腔内放疗，几周后行筋膜外全子宫和双附件切除。目前对Ⅱ期子宫内膜癌的治疗提倡广泛性全子宫切除、双附件切除加盆腔淋巴结切除，根据淋巴受累情况选择放疗的部位，于术后追加放疗。晚期子宫内膜癌（Ⅲ期及以上）手术范围除全子宫双附件之外还包括大网膜和肉眼所见的所有病灶，术后应及早放、化疗[2]。

　　二、淋巴结切除术

　　淋巴结切除术的作用是进行手术分期，估计预后，有利于选择术后治疗，这一点已得到认同，而对其本身的治疗作用评价不一。Kilgore[13]的研究认为淋巴结切除具有治疗意义，淋巴结切除者的5年存活率高于未行淋巴结切除者。Bar[14]对常规行盆腔淋巴取样与只做子宫全切和双附件切除的Ⅰ期子宫内膜癌患者做了5-15年随访，结果其复发与存活均无明显差异。如何处理盆腔及腹主动脉旁淋巴结是目前争论的焦点，且存有较大分歧，因而手术方式不同。Maggino[15]对北美48所妇科肿瘤中心问卷调查结果表明：有52.2%妇科肿瘤中心常规行淋巴结切除术，48.5%根据病人临床病理情况选作淋巴结切除术，仅一所中心从不作淋巴结切除术。

　　1.盆腔淋巴结的处理目前采用的处理盆腔淋巴结的方法主要有3种：①系统性淋巴结切除（淋巴结清扫）：切除双侧髂总、髂内、髂外及闭孔等各组的全部淋巴结。因为在淋巴结有转移的病例中，39%转移淋巴结肉眼不能分辨，如少取淋巴结或只取增大的淋巴结，有的病灶可能被漏诊，不能真实地反映淋巴结的受累情况。同时，与子宫、双附件一起施行盆腔和主动脉旁淋巴结切除（由有经验的妇科肿瘤医师操作）并不增加术后病率和死亡率。②选择性淋巴结切除：手术中无论是否发现可疑淋巴结，盆腔每一区域均匀切除几个淋巴结。这样做的医师认为系统性淋巴结切除并不能提高淋巴结受累的检出率，而选择性淋巴结切除也可有效地检出镜下转移，提供重要的预后资料，以制订有针对性的措施，并有用的短、失血少的优点[16]。③淋巴结取样（淋巴结活检）：手术中只切除可触及到的可疑阳性淋巴结，理由是淋巴结切除手术并不能有效地制止复发[9]。

　　2.主动脉旁淋巴结的处理主动脉旁淋巴结的切除包括从肾静脉分支开始至主动脉分叉处的淋巴结。主动脉旁淋巴结切除可以确定病变是否超出盆腔，为术后辅助治疗的选择提供信息，但手术有一定难度。也有主张仅在下列情况之一者做主动脉淋巴结的切除或活检：镜下检查为G3或肌层侵润＞50%；肉眼可以确定是Ⅱ期或Ⅲ期及可疑主动脉旁淋巴结转移[9]。

　　3.Ⅰ期子宫内膜癌淋巴结处理的趋势多数学者认为Ⅰa、G1病人极少有淋巴结转移，5年存活率高，可不必行淋巴结切除术[17，18]。也有人认为，全部内膜癌病人均应行淋巴结清扫，只是Ⅰa、G1者术后不必再加辅助治疗[12]。对中、高危病人多数学者主张行系统性淋巴结切除术，这有助于精确分期且具治疗意义。若手术证实无淋巴结转移可不加或调整术后辅助治疗，此外切除肉眼可见的或隐匿（镜下）的淋巴结转移也具有治疗价值，无论其术后是否采用辅助治疗[17]。也有对中、高危病人少取或不行盆腔淋巴结切除而采用术后盆腔照射，其效果不如行盆腔淋巴结切除者[10]。目前文献资料由于诸多条件不一而影响了对效果的评价。临床上遇到的另一问题是老龄子宫内膜癌患者居多，约25%-35%因合并严重心、脑血管疾病、糖尿病或过度肥胖而不能接受系统淋巴结切除术[16]。

子宫内膜癌术后辅助治疗的选择

　　一、放疗

　　一般是在术后对于需要者作为辅助治疗，目的是防止有高危因素患者的复发或作为手术范围不足的补充。Ⅰ期子宫内膜癌预后好，放疗是否对其确实有益有待于大量的病历分析研究以求证实。复发的部位多在阴道顶端，术后放疗可减少复发。Ⅰa期G1的病人术后不再加任何治疗，而Ⅰa期G2～G3或Ⅰb和Ⅰc期的病人术后给予阴道穹窿腔内照射表面总量60Gy。盆腔淋巴结转移或中、高危病人未作盆腔淋巴强求切除术后作盆腔外照射。全盆腔放射同样也可达到近代制阴道复发的目的：Ⅲ期及以上应予盆腔外照射，淋巴结阳性者行全盆腔照射，腹主动脉旁淋巴结