评价依据温阳通络法组方的甲癣洗剂治疗全甲营养不良型灰指甲的疗效。方法：采用双盲随机对照试验。104例全甲营养不良型灰指甲随机分为三组，治疗I组外用灰指甲剂，治疗Ⅱ组口服伊曲康唑，治疗Ⅲ组外用灰指甲洗剂联合口服伊曲康唑，疗程3月。结果：治疗I组（甲癣洗剂组）痊愈率为26．1⋯有效率为60．9，真菌学转阴率为42．4o,4；治疗Ⅱ组（伊曲康唑组）痊愈率43．9，总有效率为88．5，真菌学转阴率为66．7；治疗Ⅲ组（灰指甲洗剂+伊曲康唑）痊愈率为68．0，总有效率为96．0，真菌学转阴率为71．4。结论：温阳通络法联合伊曲康唑是治疗全甲营养不良型甲真菌病的有效方法。

灰指甲是皮肤科的一种常见病和多发病，尤其是全甲营养不良型灰指甲在中老年中发病率有逐年增高的趋势。笔者运用温阳通络法组成的甲癣洗剂配合口服伊曲康唑胶囊治疗全甲营养不良型灰指甲，效果满意，报道如下。1临床资料1．1一般资料104例均来自2006年7月～2007年l2月青岛市海慈医疗集团中医院皮肤科门诊，平均年龄4724±1O．97岁，平均病程9．72±3。O3年。男46例，平均年龄48．65±11．30岁，平均病程5．32±5．90年。女58例，平均年龄45。83±l0．18岁，平均病程9．49±3．30年。104例中靶甲为指甲21例（20．2），靶甲为趾甲26例（25．O），灰指甲并灰趾甲57例（54．8）。共有灰指甲病甲数119个，灰趾甲病甲数165个。将104例全甲营养不良型甲真菌病患者按随机数字表法分为三组：治疗工组33例为外用甲癣洗剂组；治疗Ⅱ组例为口服伊曲康唑组；治疗Ⅲ组35例为外用甲癣洗剂+口服伊曲康唑组。三组患者的年龄、性别、病程、治疗前病情积分无显著性差异（P>0．05），具有可比性。1．2诊断标准参照《临床皮肤病学》[】]的诊断标准：①真菌镜检或真菌培养阳性。②表现：甲板破损严重，呈灰黄、灰褐色，甲板稀疏部分中空或脱落，甲床表面残留粗糙角化堆积物，或见甲床增厚、脱屑。1．3纳入标准①年龄18~65岁。②符合全甲营养不良型灰指甲（TDO）的诊断标准。③肝功能正常，无系统疾病。④2月内无系统抗真菌药物治疗，1月内无外用抗真菌药物治疗。⑤能够完成疗程、按时复诊及随访者。1．4排除标准①符合灰指甲的诊断标准，但属于远端侧位甲下灰指甲（DLSO），白色表浅灰指甲（SWO），近端甲下型灰指甲（PSO）的患者；②对灰指甲洗剂某些中药成分或伊曲康唑过敏者；③患者同服如下药物之一：利福平、苯妥英、阿司咪唑、特非那丁、西沙必利、咪达唑仑、三氮唑类药物或HLMG—CoA还原酶抑制剂如lovastatin等可能延长伊曲康唑在血中浓度时间的药物、伊曲康唑能延长这些药物血中浓度时间以及可能影响伊曲康唑吸收的药物；④1月内曾外用抗真菌药物或系统使用皮质固醇类激素者，或2月内曾系统应用抗真菌药物者；⑤患有外周循环性疾病或动脉供血不足者（如雷诺病、血栓性脉管炎）；⑥因疾病或治疗导致免疫抑制者；⑦银屑病患者；⑧研究者认为应排除影响此项研究的其他情况或疾病；⑨在筛选之前30d内参加其他药物试验者；⑩怀孕、哺乳期妇女或有生育能力但未采取适当避孕措施的妇女。2治疗方法2．1药液制备将灰指甲洗剂（丁香10g、Jll椒25g、辣椒10g、当归15g、蛇床子3Og、黄连20g、紫草20g、射干3Og、地肤子3Og、生姜50g、大蒜30g、葱白25g）浸泡0．5h后，放人自动煎药机中煎煮分装，每次中药煎煮2袋（约300m1）。2．2分组治疗．治疗I组：灰指甲洗剂浸泡患甲，每日1次，时间为2On。将两袋中药倒入塑料袋中，加一倍的开水（温度不烫手，约45℃），将病甲放入袋中，热水宜覆盖双手（药袋放入盛有热水的盆中，以维持温度）。用药前可用甲锉或刀片修剪指（趾）甲，每周1次。靶甲为指甲的灰指甲患者用药3月，靶甲为灰趾甲患者用药4月。治疗Ⅱ组：采用伊曲康唑间歇冲击疗法，伊曲康唑由西安杨森制药有限公司生产。①灰指甲：病患者于第1，5，9周各连续7d口服伊曲康唑200mg，2次／d,②灰趾甲：患者于第1，5，9，13周各连续7d口服伊曲康唑200mg，2次／d。进餐时服用药物，且所吃食物宜富含油脂。治疗Ⅲ组：同时应用甲癣洗剂和伊曲康唑。以上三组患者均在治疗结束后1月复诊，进行疗效评价。2．3临床观察指标对甲分离、角化过度（甲板增厚）、甲板破坏程度、甲沟炎等症状体征按0一无、l一轻度、2：中度、3一重度进行评分。2．4真菌学疗效在治疗结束后1月复诊时进行真菌镜检及培养，真菌镜检及培养均阴性为消除；真菌镜检和（或）培养为阳性为未消除。2．5不良反应治疗过程中记录出现的胃肠反应、头晕等不良反应，必要时行肝肾功能检查。若服药期间肝功能ALT的数值为正常的2倍或2倍以上时应立即停药。2．6统计学处理数据分析和统计学处理采用SPSS13,0软件，三组的比较采用多个样本非参数秩和检验和卡方检验，以a一0．05为标准。3治疗结果3．1疗效标准口分别计算痊愈率和总有效率，痊愈：靶甲症状及皮损完全消失，真菌镜检培养均为阴性。显效：靶甲症状及皮损数值明显下降，疗效指数6O％以上，真菌镜检培养均为阴性或镜检仅见少量破碎的菌丝。有效：靶甲症状及皮损数值下降，疗效指数2O以上但小于60，真菌镜检培养可为阳性。无效：靶甲症状及皮损数值下降很少或不下降，疗效指数小于20，真菌镜检和（或）培养为阳性。其中，疗效指数一（治疗前评分一治疗后评分）／治疗前评分×100。痊愈与显效合计计算总有效率。3．2三组患者临床疗效比较见表1。3．3三组患者治疗后真菌学检查结果比较见表2。3．4不良反应104例患者中有17例次（均为口服伊曲康唑胶囊者）出现轻微不良反应，不良反应发生率为16．3。不良反应表现口干2例，轻微恶心5例，轻微头晕4例，腹部不适3例，食欲增加1例，食欲减退1例，心慌1例。未发现肝肾功能异常者。

4讨论灰指甲分为4型：远端侧位甲下灰指甲（DLS0）、白色表浅灰指甲（SWO）、近端甲下型灰指甲（PSO）和全甲营养不良型灰指甲（TDo）。TDO型灰指甲患者多为老年人，常伴有内科疾患如糖尿病、原发性高血压、冠心病等。因此，我们推测本型灰指甲内因多为肢体远端血流减慢致组织缺血缺氧，影响微循环灌注使血液黏度增高，加之年老发生退行性变，导致甲周微循环障碍，在真菌感染时发为本病，故我们认为存在甲周微循环障碍表现的这一类灰指甲属中医学痹证范畴。中医学认为，本病病因是由于虫毒侵于甲板所致，病机为湿、热、虫毒浸淫肌肤，使局部气血不行，脉络阻塞，爪甲失养，本病的外治原则为温阳通络、杀虫止痒。甲癣洗剂是本院皮肤科周春英应用多年的经验方，除治疗本病外，亦可用于治疗甲营养不良、淤积性皮炎、萎缩及与代谢性疾病、末梢循环障碍有关的甲改变。本方依据温阳通络组方，以丁香、辣椒为君，二药相配，燥湿杀虫、温经通络；蛇床子、辣椒温阳、杀虫解毒，与当归活血祛瘀、通经活络共为臣药；方中黄连、地肤子、射干、紫草均为佐药，四药相配可以佐制君臣之药的温热之性，且可以佐助君药的杀虫功效，又具有通经活络的作用；生姜、大蒜、葱白同为使药，均为温品热之，又为佐助药；全方共奏温阳散寒、活血祛瘀之功结果显示，治疗Ⅲ组临床效果最佳，治疗Ⅱ组次之，治疗I组不及治疗Ⅱ组。灰指甲洗剂可单独外用治疗DLSO、SWO、PSO型，对TDO型治疗效果虽然不如服用伊曲康唑，但两者配合应用效果明显增加，说明温阳通络法可改善局部微循环，促进药物弥散分布，效果较佳。