北京大学人民医院胸外科(100044)王俊肿气肿是以异常的持续性终末细支气管远端气腔扩大、腔壁破坏而没有明显纤维变化为特征的肺部疾病。其治疗以内科为主，但对终未肺气肿的疗效极为有限，病情仍进行性恶化。以往外科治疗是肺移植为唯一手段，然而供体少、费用高、适应症窄、免疫抑制剂的不良反应等问题严重限制其临床应用。近年来，人们设计出切除部分过度膨胀肺组织的新术式一一肺减容术(lungvolumereductionsurgery，LVRS)治疗肺气肿，取得了满意的效果，为肺气肿的治疗带来了希望。一、肺减容手术的历史1957年，美国外科医师Brantigan在前人经验和对胸腔生理了解的基础上，对肺气肿及其治疗提出了新的认识，即肺减容术的概念。他认为：正常情况下，胸膜腔内负压使肺扩张，扩张的肺产生弹性回缩力，放射状作用于小气道，牵引其扩张。肺气肿时，有限的胸腔中容纳了体积明显膨胀的肺组织，胸膜腔的负压消灭，使弹性回缩力消失。小气道呼气时易于塌陷，引起呼吸困难。只要通过外科手段切除部分无功能肺组织，恢复肺和胸廓正常比例，就可以重建肺弹性回缩力，改善呼吸困难。1957至1959年，Brantigan对33例病人施行了分期肺减容术，术后大部分患者的呼吸困难症状明显改善，但有6例死亡，主要原因是术后漏气。这种手术没有被学术界接受。但Brantigan对肺减容术的最初探索，为LVRS后来的发展，奠定了基础。直到1994年，Cooper医师在肺移植的实践中认识到了Brantian理论的正确性和实用性。他重新设计了手术切口，改善了视野：使用了切开缝合器加快了肺组织的切割和缝合速度；尤其是使用新材料一一特别牛心包垫片加固肺切缘，大大减少了肺漏气，提高了手术的安全性。Gmper最初的20例肺减容手术无一死亡。并且肺功能指标和呼吸困难的症状也都显著得到改善。也oper的报告震惊了胸外科界，1995年开始肺减容术在世界各地先后广泛开展起来，拯救了大批终末期肺气肿病人的生命。1996年初，王俊医师在北京成功地实施了国内第一例肺减容手术，这标志着这种手术在我国正式应用于临床。二、肺减容术的原理肺减容术可改善肺气肿患者的肺功能，缓解呼吸困难症状，增加运动耐力和提高生活质量。其作用原理主要可概括为以下四个方面：1.正常情况下，胸膜腔内的负压是呼吸的动力之一，并放射状牵引着无软骨的小气道，使之扩张：肺气肿时，胸廓中容纳了过度膨胀的肺组织，胸膜腔内的负压明显减小，使小气道的外向弹性拉力降低，小气道呼气时塌陷，呼吸道阻力增大；且肺弹性回缩力减小，呼气动力减小，使用力呼气流速下降。肺气肿肺减容术，减少肺体积，恢复胸膜胸内负压，重建肺弹性拉力，减少呼吸道梗阻，增大呼气动力。2.肺气肿病变多为非均匀分布，造成了通气、血流的分布不均匀，通气/血流比失调。肺减容术切除部分无功能的病变区，一定程度上纠正了失调的通气/血流比，从而改善了呼吸功能。3.胸廓增大时，脯肌低平、半径增大且变短，使产生胸腔内负压的效率降低，呼吸肌易疲劳，甚至牵动下位肋骨内向运动，变吸气动作为呼气动作；脯与胸壁、腹壁正常位置关系的丧失也对肺充气产生不利影响。肺气肿肺减容术减少了胸腔内容的体积，恢复了胸廓和脯的正常解剖形态，改善了呼吸功能。4.血流动力学的改变肺气肿时，部分肺组织病变严重，使临近肺组织不同程度被压缩，通气减少，局部肺循环阻力增大，右心室负担加重，同时肺充气扩张使胸内压增高，回心血量减少。肺减容术后，被压缩的肺组织得以重新扩张，降低右心负荷，胸内压降低可增加回心血量，改善血流动力学状况。另外一个重要的方面是呼吸功能的改善可一定程度上纠正低氧血症，缓解因缺氧造成的肺动脉高压，防止右心衰的发生。三、手术适应症理想的手术病人应符合以下三种情况：①一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿所致；②病变分布不均一，存在可供切除的“靶区”；③胸廓过度膨胀。由于肺减容手术之大规模临床应用的历史还很短，尚缺乏疗效的长期随访资料；目前的手术适应症是相对的，还有待进一步充实和完善c(一)一般情况1.年龄<75岁；2.营养状况70%～130%标准体重；3.戒烟>6个月；4.有能力参加康复训练，康复训练后能够以1英里/小时的速度在踏板上行走30分钟。(二)中到重度肺气肿1.临床标准(1)明确诊断非肺大疱性肺气肿，严格内科治疗后仍有严重的呼吸困难；(2)临床稳定>1个月c2.影像学标准(1)肺气肿表现；(2)肺过度充气表现；(3)CT和同位素显像示病变分布高度异质。(三)生理功能检查1.肺量计(1)FEV1<35%预计值；以20-40%为佳；(2)吸人β受体激动剂前后FEV1变化≤20%；(3)FEV1/FVC≤60%。2.体积描记仪(1)RV>250%预计值；(2)TLC>120%预计值；(3)RV/TLC>60%；(4)滞留气量增加；TLC(体积描记仪测)>TLC(气体法测)。3.气体交换DLco<50%预计值。4.心功能左、右心功能正常。应该指出，完全符合手术适应症的患者极少。这里介绍的手术适应症只是作为临床工作中病人选择的参考指标。这些标准在实践的过程中也在不断完善充实，如严重病变FEV1<500ml、肺部实性占位怀疑肺癌、依颇机械通气、均一病变、paCO2>55mmHg、激素使用>10mg强的松当量/日等被列为手术禁忌症，同时也有学者对这些患者进行了肺减容术的探索，并取得了一定疗效。多数学者认为：病变分布非均一，手术剩余组织病变轻，病变以上叶为主，部分肺组织被压缩及RV/TLC明显升高的患者手术效果好，特别是病变以上叶为主且病变分布非均一者预后最佳。而那些年龄>75岁，高碳酸血症伴或不伴弥散功能严重减退(DIco<25%)，术前需氧>4L/min及6分钟步行距离在训练前后均<200m的病人的预后则不良。四、手术禁忌症肺减容手术禁忌症也是相对的。(一)病变过轻、过重或病变均-1.FEV1>50%预计值；2.RV<150%预计值；3.TLC<100%预计值；4.paCO2>55mmHg5.机械通气；6.病变均一分布。(二)不宜手术或不能耐受手术1.肺动脉收缩压>45mmHg；平均肺动脉压>35mmHg；2.使用肾上腺皮质激素>10mg强的松当量/天；3.严重哮喘、支气管扩张或气管炎target=_blank>慢性支气管炎伴大量脓痰；(2)临床稳定>1个月c2.影像学标准(1)肺气肿表现；(2)肺过度充气表现；(3)CT和同位素显像示病变分布高度异质。(三)生理功能检查1.肺量计(1)FEV1<35%预计值；以20-40%为佳；(2)吸人β受体激动