文章内容：中医药临床杂志,2006年月第8卷第5期?499?跟骨骨折闭合手法整复并撬拨复位克氏针内固定术疗效分析张志海王斌李钊谢杰广州中医药大学第三附属医院骨科510240关键词跟骨骨折手法整复克氏针撬拨复位内固定跟骨骨折一直以来是骨外科医生面临最为棘手的骨折问题之一,其原因在于跟骨骨折比任何其他的跗骨骨折更为常见,占全身所有骨折的1～2;并且经常容易致残,妨碍患者返回工作,所以也是具有重要经济意义的一种骨折[1.本院骨科于2001年9月一2005年7月,采用闭合手法整复并撬拨复位,多根克氏针内固定的方法治疗28例35侧跟骨关节内骨折（舌形骨折）患者,取得了较为满意的疗效,现报道如下.资料与方法1一般资料本组共28例患者,男17例,女1例1年龄1660岁,平均37岁;均为高处坠落致伤.左侧1例,右侧例,双侧7例,共35足.所有患者均行跟骨侧位及位常规线片拍摄,并行跟骨冠状面扫描.所得结果按--[3]分类法均为跟骨关节内骨折（舌形骨折）:型足,型17足,型7足.侧位线片示显示角.～15.的12足,一2.～.的23足;位线片显示跟骨宽度均增加,跟骨的轴位角均大于17..按[4]分型,型6足,型儿足,型9足,型9足.所有手术均在伤后6～12内施行.2手术方法手术均参考--&;和5～7]跟骨骨折闭合手法整复并克氏针撬拨复位的方法,在腰麻或腰硬联合麻醉下,患者取俯卧位（双侧）或侧卧位（单侧且患肢在上方）,于腱外侧用手术刀刺一小切口直插到跟骨.取一直径约3.5的斯氏钉平行于跟骨的后结节用电钻钻入舌形骨折块,且钉钻入方向轻微偏向外侧跟骰关节;斯氏钉进针的长度应该停止于跟骨后关节面的软骨下骨质,此时,助手让患肢屈膝约3度且足部维持于跖屈位,以减少腓肠肌与比目鱼肌复合体的牵拉力;然后术者用拇指及大鱼际将斯氏钉钉尾向跖侧推压,将息足之前足,尽力跖屈,并用双拇指顶挤跟骨前部,以恢复角,并撬拨舌形骨折块以解除舌形骨折块与跟骨体部的压缩嵌插,恢复跟骨后关节面的高度;同时施加一外翻力在足部以使后关节面移向载距突.对于跟骨宽度的恢复及外侧壁的复位,则需要术者用双手掌从跟骨体部两侧向中心挤压,当听到骨折块之间的嵌插声即表示复位成功.通过臂机透视证实骨折已复位且角已基本恢复正常后,继续向跖侧把持斯氏针尾,在臂机透视下用电钻将2枚直径2.0克氏针从跟骨结节部的穿刺口呈前后位平行垂直钻入舌形骨折块,经跟骨后关节面下方向跟骨前部钻入,臂机透视下见跟骨侧位轴位图像复位充分即可.当跟骨前侧有粉碎的骨折块时,克氏针需要进一步钻入到跟骨的前部或者甚至通过跟骰关节方可固定牢固.最后拔除斯氏钉并将固定的克氏针针尾折弯剪断.对于--分型型的7足患者,及分型型的9足患者,还需从跟骨后下角用电钻钻入有螺纹的直径为1.5的克氏针2枚,通过跟骨后关节面,并进入距骨体,以固定外翻的复位.术后患足使用可移除的矫形支具固定,注意抬高息肢以消肿,麻醉过后即可逐渐进行踝关节及足部未固定关节的主动活动,6～8周拔除固定针,继续不负重功能锻炼,1～12周后复查线片,骨折骨性愈合后方可完全负重行走.其中我们观察发现,一般负重性的功能锻炼,渐进性恢复需要大约2～3周.此外,我们在术后6周,开始对患者进行蜡疗或者中药外敷等辅助治疗.结果所有28例患者中,共有24例（28足）患者获得了随访,由1年1,个月～4年8个月,平均为3年2个月.骨折全部于术后3个月内拍片示骨性愈合,采用张铁]跟骨关节内骨折治疗评分标准评定:优（86～100分）16例（18足）;良（71～85分）6例（8足）;可（51～7分）1例（2足）,优良率为92.86（26/28足）.讨论跟骨骨折因其损伤程度的严重性,伴随损伤（如腰椎压缩性损伤,下肢的损伤等）的多样性,致残的复杂性,导致了治疗方法的多样性;加上结果评价体系存在一定的主观成分,故一直以来,跟骨骨折的治疗方法的选择都具有争议性.虽然近年来对跟骨骨折的解剖学和病理学的认识有了进一步发展,但其治疗适应证上还是有不清晰的地方有待商讨.1跟骨关节内骨折的生物力学机制探讨为了找到更有效的治疗跟骨关节内骨折的方法,熟悉了解跟骨骨折时的生物力学机制是十分必要的.早期的研究均假定跟骨关节内骨折为单一的原发骨折线;而新近的生物力学研究报告则显示:跟骨关节内骨折为剪力和压?500?力两种力学作用结合而产生原发骨折线和继发骨折线,最终导致骨折粉碎.原发骨折线通常向前延伸到角,且在某些情况下可以向前至跟骰关节.原发骨折线始于跗骨窦,然后斜向后延伸到跟骨内侧壁;因此,原发骨折线从前外侧到后内侧,将跟骨分成了两个主要的骨折块:一为跟骨结节骨折块,是前外侧的骨折块（位于距骨中心的外侧）;二为载距突骨折块,位于距骨中心的内侧.在轴向载荷下,跟骨结节骨折块向外侧移位,而载距突骨折块向内侧移位,导致跟骨的内翻畸形.在矢状位上可见原发骨折线通过跟骨沟,由前内侧到后关节面,整个后关节面有可能仍维持完整.原发骨折线主要涉及跟骨后关节面,亦可涉及到跟骨前,中关节面.载距突骨折块（稳定的骨折块）几乎很少是粉碎的,只有大小的变化,这主要是因为有坚强的三角韧带及在后,中关节面之间沟槽附着的骨间韧带的保护.跟骨结节骨折块向上向外侧移位后,会导致后关节面不平,跟骨宽度增宽,高度变短;而进一步的轴向载荷（继发骨折线）可能会造成跟骨结节骨折块的骨折,产生后关节面上的丘形骨折块,所谓的丘形骨折块就是后关节面的压缩部分.继发骨折线主要是在原发骨折线产生之后,由轴向作用力继续作用所致,由距骨后外侧面撞击到后关节面,导致跟骨外侧壁的继发爆裂,并可能延伸到跟骰关节.如果继发骨折线平行于足的跖面,止于跟骨的后缘,舌形骨折就形成了;继发骨折线由原发骨折线（在角）的上部向后延伸,产生一个单一的后,上,外侧的骨折块,因此冠状面的骨折发生于跟骨结节的后方;跟骨关节内骨折一舌形骨折包括载距突骨折块（涉及后关节面骨折块的内侧）,舌形骨折块（涉及跟骨结节及后关节面骨折块的外侧）,跟骨体的下部,外侧壁骨折块（通常是轻微的）.其到前侧角的粉碎通常