【中图分类号】R683.42【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）11-0077-02【关键词】跟骨骨折骨折内固定术跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，瞬间而强大的暴力造成的跟骨骨折，其中大部分骨折涉及距下关节面，预后较差，其原因为跟骨骨折后复位、固定难度大，骨折畸形愈合等。影响患者的生活和工作。随着内固定技术的提高，切开复位内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折以恢复跟骨正常形态和平整的关节面，已被广泛应用，且疗效满意。1临床资料本组19例，男14例，女5例，年龄20～55岁，均为闭合性骨折。足跟部较正常增宽，肿胀、疼痛，内、外翻障碍，有时足纵弓变浅，踝部下移不能负重。术前常规摄跟骨侧位、轴位X线片及CT检查，通过X线片可发现关节面及骨块的移位，关节面的蹋陷，跟骨体变宽，内翻、外翻或成角。2手术方法硬脊膜外麻醉，侧卧位。紧止血带，自跟骨结节上方，绕过外踝尖端之下，达跗骨窦处，作弧形切口。沿切口切开皮下软组织，切口深入到达距骨窦及跟骨上缘，此处关节囊一般均已撕裂，可以看到关节面塌陷及距下关节后关节面，显露骨折处，自跟骨结节纵行穿入一粗克氏针，进入骨内不要太深，将克氏针尾部向跖侧牵拉，使针尖向上撬动，穿过跟骨体的后下方，向后下方牵拉，以保持跟骨的长度及高度。然后将克氏针尖进一步向上撬，使跟骨后方复位，并将针尖向前打入，穿于带关节面的骨片中予以固定。如果跟骨压缩骨折复位后留有空腔，空腔可被新松质骨充填，缺损过多时可采用大块或小块植骨。用双手掌挤压跟骨两侧，恢复足跟的宽度。最后摄X线片证实复位效果。创面止血，生理盐水冲洗干净创面，全层缝合，留置橡皮片引流，局部加压包扎，抬高患肢。2周后拆线，3～6周后去除外固定石膏，维持膝关节活动及小腿肌肉收缩锻炼；术后10～14周，摄X线片，若骨折和植骨愈合良好，即可开始逐渐负重。跟骨大部分由松质骨构成，即使用接骨板内固定，仍不能获得牢固内同定，手术后常不能立即开始完全负重，影响患肢早期活动锻炼。3功能锻炼跟骨骨折为关节内骨折，易留后遗症及疼痛。筋骨并重的治疗原则，是预防和减轻后遗症的主要措施。骨折整复固定后，即应开始前足和趾的伸屈活动，特别是跖屈的操练，对恢复和维持足的纵弓有重要意义。鼓励患者早期多练习足部活动，以主动活动为主，而患肢负重则要慎重，不宜过早。被动背伸跖屈各趾关节2次，小腿肌群和股四头肌主动收缩2次，被动直腿抬高和膝关节的伸屈练习，每日2次，踝关节主动加被动锻炼，每日2次，每次5～10分钟。第2周逐渐减少被动活动，坐位加大主动活动力量和幅度，每日2次，第3～4周后加大踝、膝、趾各关节活动和小腿肌肉的舒缩锻炼，每日2次，第5～6周后可指导病人适应性站立练习，扶双拐下床，患肢不负重站立，每日2～3次，每次10～15分钟。下床锻炼时应有人保护，防止摔倒造成二次骨折。钢针、跟骨反弹固定器去除后，加大踝关节伸屈、内外翻活动度，进行蹬空增力、搓揉舒筋，每日2次，扶拐不负重行走2～4周后,轻负重练步,适应后改为全足着地,平地负重行走,直至弃拐行走。10周后可练习起蹲运动、斜坡练步、上下楼梯练习、健身车,每日2次。活动时注意反弹固定器针道反应,如疼痛则减小活动度。4讨论跟骨骨折较常见，以青、壮年最多，跟部肿胀、增宽，跟部和踝部周围有皮下淤血斑，足底扁平，跟部不敢着地，不能单脚负重，有明显叩击痛和挤压痛。X射线片除正、侧位片外，应摄特殊的斜位片和轴位片。跟骨骨折的治疗原则恢复跟骨正常形态和平整的关节面。跟骨是一个不规则的矩形体，前窄后宽，共有4个关节面，为人体最大的跗骨，在人体负重和行走中起着非常重要的作用。跟骨周围软组织层覆盖较少，外侧相对更薄，自上而下移行于足底，皮肤移动性渐减小，内侧相对较厚，不易移动，足底为一种特殊的具有分隔的脂肪组织层，与跟骨连接较紧，其为吸收震荡的关键，跟骨骨折时，此结构破坏，致移动性增加，可导致萎缩或溃疡形成。早期手术有利于解除血肿引起的严重疼痛，使肿胀迅速消退，减少软组织压迫和改善血液循环。损伤后数小时，尚未形成肿胀，是较理想的手术时期。如有严重肿胀或局部皮肤水疱等不良条件时，宜推迟手术，但不宜超过2周，否则将有较严重的软组织挛缩，使骨折整复困难增加。跟骨骨折由于软骨下骨松质严重压缩、粉碎，致骨折移位和局部骨缺损，外科手术恢复距下关节的解剖较难，也难维持良好的复位和稳定的固定至骨折愈合，并且后遗症较多，对于跟骨骨折治疗所应选择何种手术方法，才能有效降低并发症和后遗症的发生率，目前仍存在分歧。自采用切开复位治疗跟骨骨折以来，取得了良好的疗效。在今天的工作中还应不断的总结、提高、熟练操作技能，使跟骨骨折得到良好的复位、固定，才能尽量减少后遗症的发生。参考文献[1]张铁良,于建华.跟骨关节内骨折.中华骨科杂志,2000.[2]王亦璁.骨与关节损伤.北京：人民军医出版社，2001.