中国医学科学院肿瘤医院郑闪马建辉

在过去的28年中，WHO共推出了3版肾脏肿瘤分类和诊断标准。继1981年、1997年的第一、第二版后，2004年推出了第三版，但目前国内临床较为常见的仍是1981年和1997年分类体系。为了使我国广大医师更好地理解2004年的分类系统，以便在临床中更为广泛地应用，本文就2004年WHO肾细胞癌分类的特点以及在临床应用中的一些问题作一简要说明。图1透明细胞肾细胞癌图21型乳头状肾细胞癌图32型乳头状肾细胞癌图4Bellini肾集合管癌2004版分类特点与以往的分类系统相比，2004年WHO肾细胞癌分类系统（下称2004版）有如下特点。1.2004版对家族性肾细胞癌与散发性肾细胞癌作了分别描述。2.2004版对每个肾细胞癌亚型，除描述组织病理学表现外，还加入了免疫表型、体细胞遗传学等信息，体现了病理学由传统的组织病理学向分子病理与组织病理相结合的病理学发展特点。3.2004版取消已往分类中的颗粒细胞癌和肉瘤样癌，将前者归入高分级透明细胞性肾细胞癌，而后者不再作为独立的病理类型。4.2004版将乳头状肾细胞癌依肿瘤细胞形态不同分为1型和2型两类。5.2004版将集合管癌进一步分为Bellini（贝利尼）集合管癌和肾髓质癌，同时增加了Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌、神经母细胞瘤相关性肾细胞癌、黏液性小管状和梭形细胞癌等几种新分型。6.2004版沿用未分类的肾细胞癌概念，使这一体系成为一个动态系统。2004版分类在应用中存在的问题尽管在中华医学会泌尿外科分会制定的《肾癌诊治指南》中推荐采用2004版分类标准，但目前仅有少数医疗中心采纳，且在应用中存有一些问题。问题1仍然沿用颗粒细胞癌和肉瘤样癌分型有些医院仍采用颗粒细胞癌和肉瘤样癌的病理诊断，而这两种亚型在1997版分类中就已被取消。2004版加入了细胞遗传学内容，使颗粒细胞癌或肉瘤样癌因不具备独特的细胞遗传学改变而不再作为独立的病理类型。颗粒细胞癌胞浆丰富，呈嗜酸性，核分级较一般的透明细胞癌高，因此在新分类中，它被归入高分级的透明细胞肾细胞癌。在以往的肾细胞癌病理分类中，肉瘤样癌是一种高度间变的肾细胞癌，这一成分可出现在任何一种肾细胞癌亚型中，其在癌组织中的出现提示患者预后不良。因此病理医师在报告中应注明肉瘤样成分的比例，以供临床医师在制定治疗方案时参考。问题2囊性肾癌与多房囊性肾细胞癌的概念混淆囊性肾癌是影像学诊断用语，主要指肿瘤组织中含有囊性成分；而多房囊性肾细胞癌则是病理学诊断用语，两者分属不同的分类系统，且是立足于不同依据而作出的诊断。囊性肾癌是一类疾病的总称，其组成类型中包括多房囊性肾细胞癌；而多房囊性肾细胞癌是病理学特指的独立性疾病。囊性肾癌与2004版分类中的多房囊性肾细胞癌在形态学的描述上有如下相似之处：有几种肾细胞癌病理亚型可在影像学上表现出囊性成分，多见于乳头状肾细胞癌及透明细胞性肾细胞癌以及多房囊性肾细胞癌。大体标本上乳头状肾细胞癌常伴出血、坏死和囊性变；而透明细胞性肾细胞癌则常见囊腔、坏死、出血和钙化；多房囊性肾细胞癌大体检查可见肿瘤边界清楚，有纤维性包膜与周围正常肾组织分隔，完全由囊腔构成，囊腔大小不等，其内充以浆液性或血性液体，可见肿瘤间隔内有钙化，偶见骨化生。虽然在1997版中也曾提出过囊肿伴肾细胞癌这一病理类型，但在2004版中囊性肾癌已不再是病理诊断名称，仅作为影像学诊断用语继续使用。这两点可能是造成目前多房囊性肾细胞癌诊断混乱的主要原因。多房囊性肾细胞癌是病理学上一种特殊类型的肾细胞癌，2004版的诊断标准是：肿瘤完全由囊腔构成，囊腔内壁衬有小灶状透明细胞。组织学可见肿瘤呈多房囊性，囊内衬覆单层上皮，囊腔间隔由纤维组织构成，癌细胞分化良好。免疫表型与透明细胞性肾细胞癌类似，肿瘤细胞呈细胞角蛋白8（CK8）、CK18及上皮细胞膜抗原（EMA）阳性，CD68阴性。囊性肾癌或肾癌伴有囊性病变者约占肾癌的15%。其中多房囊性肾细胞癌约占15%~40%，单房囊性肾细胞癌占10%~33%，肾细胞癌伴广泛坏死占20%~36%，单纯囊肿伴一个或多个附壁结节占0~18%。文献报道多房囊性肾细胞癌病变均局限于肾内、无转移，患者预后较好。而对于因肿瘤大片坏死而形成的囊性肾癌患者，约40%发生转移或死亡。囊性肾癌由于癌细胞分化好、肿瘤组织少、穿刺组织中未发现癌细胞，可导致穿刺活检假阴性率高达71%。1986年博斯尼亚克（Bosniak）等根据CT表现，把肾囊性病变分为4级：Ⅰ级为单纯性肾囊肿，该类病变在普通人群中常见，50岁以上人群的发病率约为50%，通过影像学检查易与其他肾占位性病变相鉴别；Ⅱ级为良性病变，影像学表现为囊肿合并分隔、囊壁及分隔中可见细小钙化、感染及密度增高等，边界清楚，应用对比剂后无增强；Ⅲ级为囊性病变伴有囊壁和分隔不规则增厚，对比剂增强，影像学难以区分良、恶性；Ⅳ级为恶性囊性肿物，如囊性肾癌，表现为囊壁增厚、边缘不规则及含有实性富血管肿块等，应用对比剂后增强。囊性肾癌的影像学特点可表现为BosniakⅡ型、Ⅲ型或Ⅳ型肾囊肿的特点，因此须在诊断过程中注意鉴别。问题3对新病种病理诊断标准的应用不够严谨临床应用2004版分类对新病理类型进行诊断时不够严谨，如对Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌的诊断。根据定义，这一类肾癌有染色体Xp11.2的不同易位，均会产生TFE3基因融合，免疫组化显示癌细胞核TFE3蛋白阳性。因此，在对这一类型肾细胞癌进行诊断时，除了形态学上应具有透明细胞构成的乳头状结构等显著特征外，还应有细胞遗传学Xp11.2易位的证据。此外，还有一些肾细胞癌因病理形态不典型，而被随意归入未分类肾细胞癌。

责任编辑王斓肿瘤

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