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毒蛇咬伤中毒下

更新时间:2012-11-23 18:09:40

    诊断   
    1、有被毒蛇咬伤后遗留的咬伤牙痕,典型的局部反应及全身中毒的临床表现。2、若现场有被抓住或打死的毒蛇,将有助于分析判断。3、观察蛇咬伤者血与尿的常规化验,注意有否贫血、血小板减少、蛋白尿或血尿、血红蛋白尿等。4、检查血生化,注意有否胆红素增高和血钾、尿素氮、肌酐升高情况。5、广泛血管内溶血的表现:凝血时间常超过15min,凝血因子、纤维蛋白和纤维蛋白原减少,其降解产物增多,有关DIC的试验阳性。D-双聚体(D-dimer)测定多阳性。6、特异性免疫测定:酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)和放射免疫测定(radioimmunoas-say,RIA)对诊断都具有特异性,阳性率高,对早期诊断及鉴别诊断有价值。但毒蛇咬伤超过24h后常呈阴性。7、试验性诊断 对高度可疑蛇咬伤者可试行中和毒素试验,即用单价抗蛇毒血清,皮试阴性后,予以常规静脉给药,若中毒症状有所控制,则有可能是本类毒蛇咬伤。
    急救处理   
    (一)防止蛇毒继续吸收和扩散 1、蛇咬伤者应立即卧位,减少活动,应由他人将其护送到医院。2、扎止血带 在被蛇咬伤后2~5min内于伤口近心端4~5cm处用布条、绳、各种系带或止血带扎住,以阻断静脉和淋巴回流为宜,每15~30min放松止血带1~2min,具备系统抢救条件后停止扎带,最好在2h内完毕止血带的作用。3、伤口处理 (1)冲洗蛇咬伤处 可选用清水、冷茶水、盐水、肥皂水、1:5000高锰酸钾溶液、3%过氧化或0.02%呋喃西林溶液冲洗。然后用2%盐水湿纱布缚在伤口上。若为五步蛇、竹叶青或烙铁头毒蛇咬伤者,首先拔出残留毒牙,可用5%依地酸钠溶液冲洗,能抑制蛇毒中蛋白水解酶的活性,防止局部环死。(2)灼烧伤口 本法能破坏蛇毒,但忌用酸、碘等烧伤口。(3)切开伤口排毒 于蛇咬伤24h内将局部消毒后以牙痕为中心呈“十”字切划皮肤1~2cm或连贯两牙痕为限切划,不深过皮下组织,达到有淋巴液流出为宜。若局部呈水疱状,可在其周围作小“十”字形切口以利于排毒。若咬伤手与足,则在指、趾间用粗针针刺排毒。但咬伤24h后不用上法,可行穿刺引流,自然流出毒液。(4)吸吮毒液 用吸乳器、拔火罐或吸引器于毒蛇咬伤的局部吸取毒液。(5)伤口周围敷蛇药 于毒蛇咬伤伤口近心端上2cm处皮肤涂一圈蛇药,但切勿涂伤口。(6)局部封闭 用0.25%普鲁卡因加地塞米松5mg于伤肢肿胀上方3~4cm或在扎止血带的上方行环形封闭。(7)局部降温 用冰或冷水湿敷咬伤的周围软组织。
    (二)解毒治疗 1、口服上海、广州、江西、福建、云南等地生产的蛇药解药片,2、应用抗蛇毒血清 本品分为单价和多价抗毒血清。(1)精制抗蝮蛇毒血清:选用本药前需作过敏试验,为防止用药过程中过敏,可予口服扑尔敏等抗过敏药,静脉滴入地塞米松2~5mg,然后给精制抗蝮蛇毒血清(8000单位)10ml加生理盐水20ml缓慢静脉给药。若在毒蛇咬伤2h内,也可考虑伤口周围用抗蛇毒血清5ml左右。过敏试验方法:取抗蝮蛇蛇毒血清0.1ml加生理盐水1.9ml混匀后,取0.1ml注入皮内,观察10min,皮丘直径小于2cm、无红肿与伪足者为皮试阴性。(2)精制抗五步蛇蛇毒血清 用本药前也需作过敏试验,阴性者给精制五步蛇蛇毒血清(16000单位)20~30ml加生理盐水40~50ml缓慢静脉给药。若皮试阳性或可疑阳性者,可试给抗毒血清1~2ml加氢化可的松200mg或地塞松5~10mg加入葡萄糖500ml中缓慢静脉点滴,每分钟20~30滴,严密观察其不良反应,如果无任何不适或异常副作用,再逐渐将需要的抗蛇毒血清治疗量加入输液中静脉点滴,同时给予抗组胺类药物。3、民间中草药治疗 鲜白花蛇舌草、七叶一枝花、半边莲、地丁草、两面针等数种中草药,可取等量洗净后捣烂取汁,每次50ml,每日3~4次口服。4、应用新斯的明对抗蛇毒的神经毒,辅助机体尽快恢复,降低死亡率。
    (三)对症、支持治疗1、吸氧 一般先吸高浓度氧,鼻管吸氧即可。2、凝血障碍及DIC的治疗 除及早使用抗毒血清终止全身中毒外,尚无其他特效药物。冷凝蛋白或新鲜血液及血液成分,小量多次静脉输注,有一定效果,但大量输注这类制品,有时会加重病情。3、输液 输液的原则是量出为入。过多的输液可能加重中毒症状,引发心、肺、肾急性功能衰竭。输液时可加入维生素C 500mg,也可加维生素B1100mg和(或)维生素K110mg,肌肉注射,2/d。输注液体中还可加入ATP、辅酶A等。4、预防感染 以青霉素为主,也可依病情同时用其他抗生素。5、预防破伤风 使用破伤风抗毒素,先做过敏实验,无过敏者,一次肌注1500U,即可。6、呼吸衰竭的治疗 对神经毒中毒引起的呼吸中枢麻痹及神经肌肉麻痹引起的呼吸衰竭,应用呼吸机通气相当有效,常须8~30h以上。但以不使用PEEP为好,以免加重心衰。7、急性肾功能衰竭 除及早给予抗毒血清及一般支持疗法外,腹膜透析或血液透析有良效。8、急性肌膜间隙综合征 血循环及混合毒类毒蛇咬伤的患肢,常因肢体重度水肿压迫肌肉而致该综合征,应及时诊断,及早手术减压。形成该综合征时,间隙内压力常超过3.93kPa(40cmH2O)。9、颅内出血 包括脑实质、蛛网膜下腔及硬膜外血肿,愈后不佳。予止血或行血肿清除术。10、内分泌损伤 某些毒蛇咬伤可出现垂体前叶或肾上腺损害,引起激素缺乏,适时使用激素是必要的。11、休克 输入低分子右旋糖酐扩充血容量,可酌情加用升压药物如多巴胺、间羟胺等。有酸中毒者可用4%~5%碳酸氢钠纠正。12、心衰及呼吸心搏骤停 对心衰可使用洋地黄类药物如小剂量毛花甙C等;心搏呼吸骤停按心肺复苏处理。13、其他疗法 近年来,国外采用电击局部治疗。用9V电池,产生电压为25kV和少于1mA的电流,在咬伤局部放电,每10s一次,可减轻或防止全身中毒症状。14、治疗中应禁用中枢抑制及肌肉松弛药物 如吗啡、氯丙嗪、巴比妥类、苯海拉明、箭毒、琥珀胆碱;慎用抗凝药物,如肝素、枸橼酸钠、双香豆素。
 

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