司徒艾莺  徐大基 2005-12-13 13:30:17 中华现代临床医学杂志 2003年10月第1卷第8期

慢性肾衰是临床常见的严重疾病。血液透析等替代疗法费用高昂，设备复杂，即使发达国家能进行此治疗的也只占总患病人数的10%，且该疗法存在非生理性等缺点，因此非替代疗法仍被广泛应用。中医学认为，人体是一个统一的有机整体，机代代谢产物的排除也是整体功能作用的结果。当肾功能衰竭时，从尿中排出的毒素减少，但仍能通过皮肤、肠道、呼吸等排出一定量的水分及代谢产物。近年来中医药已经广泛应用于慢性肾衰的治疗，中医药治疗慢性肾衰主要在以下方面进行研究，如:慢性肾功能衰竭恶化机制及中医药防治其进展的研究 ［1］ ;应用中医综合疗法治疗慢性肾衰 ［2］ ;针对其并发症的治疗 ［3］ ;应用单味药物治疗慢性肾衰的研究 ［4］ 等。此外，近年来一些学者以固定处方、专方专药及中药制剂治疗本病 ［5］ 。这些研究为慢性肾衰非替代疗法丰富了内容。而中医肾脏病名家在治疗慢性肾衰方面积累了丰富的经验，学习和借鉴他们的经验对我们后学者提高对慢性肾衰发生、发展及治疗方面的认识十分重要。本文将对他们的经验进行简要的概述。

1 邹云翔强调维护肾气、调理脾胃、补肾养血和注意摄生 ［6］ 

邹云翔在多年治疗肾病的临床实践中，治疗了不少尿毒症病人，使有些病人达到了临床治愈，更多患者的病情获得较长期的稳定，延长了寿命。其主要经验如下:（1）强调维护肾气;邹云翔认为肾病日久，因失治或误治致肾功能日益衰退，气血阴阳虚惫，肺、脾、心、肝等内脏功能亦为之虚损，故在治疗中强调维护肾气和其它内脏的功能，切不可用克伐之品而损阴伤阳，促使肾及其它内脏功能的进一步衰竭。因此在治疗上处处维护肾气，以求增一分元阳，复一分真阴。（2）重视脾胃调理:邹云翔还非常重视保护胃气，反对使用败伤胃气之方药。症见呕吐不能食者，乃由肾气衰败，内毒蕴于胃腑，致气逆不降，治应健脾益肾，和胃降逆;内毒蕴肠，气虚下陷，致大便溏泄不已，治宜健脾升阳，补肾暖土，如血枯肠燥，大便干结者，则以养血润肠，清养肺气治之，（3）治肾而不泥于肾:邹云翔认为尿毒症病情复杂多变，治疗中要重视辨证施治，整个治疗，不要见肾只知治肾。如病发于暑天，症以呕吐为主，辨证为暑热呕吐，以清暑益气，芳香宣浊，和胃降逆等法治疗而获良效。对于肝肾阴虚，气血两亏者，从滋肾柔肝、补养气血等法治疗并配合药酒和血通脉，使肝肾功能获得改善。对于阴阳气血虚损症状明显，根据阴阳互根、气血相关、脏腑之间相互制约和依存等关系，皆注意运用补益气血，调摄阴阳，肺、脾、肾、心、肝并治等法。若见面色黧黑灰滞，唇舌瘀紫，或女性患者有经闭等症状者，须用活血化瘀，和血通脉之品皆能有效。如有出血，可用健脾统血，补气摄血，滋阴清热，温经摄血，补肾固摄等法，如出血量多虚脱衰竭者，可用回阳救逆等法。（4）强肾填髓以养血坚骨以及注意摄生。

2 方药中主张以中医理论体系为依据的辨证论治五步法 ［7，8］

 著名中医教授方药中，从事中医理论和内科临床研究工作50余年。他以中医理论为指导，对慢性肾衰的诊断治疗进行了认真探讨，积累了丰富的经验。提出辨证论的独特模式，即“辨证治五步”，这五步是:第一步:定位，即按脏腑经络对疾病进行定位;第二步;定性，即从阴阳、表里、虚实、气血、风、热、湿、燥、寒、毒14个方面对疾病定性;第三步:必先五胜。即在定位定性基础上，找出起主导作用的病理生理变化;第四步:治病求本，即根据上述诊断，提出相应的治则、治法和方药;第五步:治未病，即在治慢性肾衰的临床研究，可以上述中医理论体系为指导，来认识慢性肾衰的全过程，并指导对本病的诊断和治疗。对本病的具体诊断治疗，从动态中把握病机，并达到理法方药统一性。

3 时振声主张扶正法和祛邪法 ［9］

时振声崇尚扶正法和祛邪法治疗慢性肾衰。对于邪实标急着，治宜祛邪为主。湿浊上泛者，治宜化浊降逆，可用小半夏加茯苓汤、吴茱萸汤。如湿浊化热，治宜辛开苦降。方用紫苏黄连汤、黄连温胆汤;气逆较重还可合用旋覆代赭汤。本法仅属对症治标，一但恶心呕吐好转，则宜改从治本。湿热下注者，方用知柏地黄汤、滋肾通关丸加减;兼气阴两虚者，治宜益气养阴清利，方用参芪知柏地黄汤。湿浊贮留，血尿素氮、肌酐明显增高，治宜通腑泻浊。可用大黄灌肠，并主张在扶正的基础上合用大黄;脾气虚损用香砂六君子汤加大黄;脾阳不足用温脾汤，气阴两虚可用参芪地黄汤加大黄。水湿停留，水肿明显，并有胸水、腹水，急宜通利三焦，行气利水，方用导水茯苓汤;如效果不显，可用攻泻逐水，急去水湿，方用疏凿饮子等。瘀血停留，可以补中益气汤合桂枝茯苓丸治之，肝肾阴虚，以血府逐瘀汤治之;有水湿，方用当归芍药散。若病人感受外邪，浊邪化热内传营分，可用清营解毒之法治疗，方用清营汤、犀角地黄汤加减等。如营血有热，而阳气大虚，脉微肢厥，可合用生脉散或参附汤以扶助阳气。若邪热内陷扰心，以致神昏不醒，舌强不语，除同时清营解毒外，还可开窍醒神。可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹清上;如属湿盛弥漫，蒙蔽清窍，则可用菖蒲郁金汤送服苏合香丸以温开。

4 余青萍主张培补脾肾，重视饮食疗法 ［10］ 

武汉中西医结合医院全国中医肾病重点专科余青萍制定的四联疗法包括:低蛋白饮食、高必需氨基酸，保证供应充足的热量和中药调理脾胃、增进食欲。重视中药调理，增进食欲，常用处方如下:（1）益气健脾，宽中和胃，可用保元汤合人参健脾汤加减:党参10g，白术10g，黄芪10g，山药10g，陈皮10g，枳壳5g，砂仁5g，神曲10g，山楂10g，鸡内金10g，炒二芽各10g。（2）健脾和胃，降逆止呕，可用二陈汤加味:半夏10g，茯苓10g，甘草10g，神曲10g。山楂10g，川厚朴10g，橘红10g，炒二芽各10g，车前子10g。

5 张琪提出化湿浊解毒，标本同治 ［11］ 

黑龙江省中医研究院全国中医肾病重点专科张琪对慢性肾衰研究颇深，提出下列治疗方法:（1）化湿浊，解毒活血，急则治标。慢性肾衰以恶心呕吐、胃脘胀满、口气秽臭、头痛烦闷、尿素氮及肌酐明显增高表现为主者，病情多较急重，应急施治标之法，以求病情稳定。若以湿浊化热上逆为主者，宜化湿浊泄热法施治;如湿浊毒热入侵血分，以气血凝滞为主者，宜消热解毒，活血化瘀治疗。张琪认为，大黄不仅能通便降氮，且具有解毒泄热、活血开瘀多种作用，若辨证审其属瘀血而又兼热者，可于活血化瘀中加入小量大黄疗效颇佳。另外还应注意患者体质的差异，若兼脾胃寒湿者可加入温中之品，如公丁香、山萸、炮姜等。（2）益气血、补脾肾，缓则治本。张琪认为，慢性肾衰通过祛邪治疗，一般可见肌酐、尿素氮有所下降，病情初步缓解，随之则应从本图治。如以脾虚证候为主者，当益气健脾和中;若以脾肾两虚证候俱现，则宜脾肾并补。临床针对此类患者拟补益气血、健脾和中法，以资化源。常用方药为六君子汤加当归、白芍。（3）补脾肾、泄湿浊、解毒活血，标本同治。慢性肾衰往往以本虚体实，阴阳俱伤，湿毒贮留，虚实杂夹出现者居多，治当通补兼施，正邪兼顾。故立补脾肾泄湿浊、解毒活血法，补与泄溶于一炉，扶正不留邪、祛邪不伤正。基本方药:红参15g，白术15g，茯苓15g，菟丝子20g，熟地黄20g，黄连10g，大黄7g，草果仁10g，半夏15g，桃仁15g，红花15g，丹参20g，赤芍20g，甘草10g，水煎服，每日1剂。

6 邹燕勤提出“保肾元、护胃气、泄浊邪、利咽喉”的治疗方案 ［12］ 

江苏省中医院全国中医肾病重点专科邹燕勤提出“保肾元、护胃气、泄浊邪、利咽喉”的方案:（1）保肾元以固根本:邹燕勤在其父邹云翔教授“保肾元”学术思想的基础上，发展了一系列以“维护肾气、保摄阴阳”为中心内容的治则，并研制了以“保肾甲（乙）丸”为代表的系列方剂，取得了很好的疗效。（2）护胃气以添生机:邹燕勤认为慢性肾衰患者肾虚日久不复，脾气亦必虚衰，临床往往出现较为突出的脾胃运纳失常现象，恶心呕吐、口粘纳呆、腹胀便秘或腹泻、舌苔黄腻或水滑或焦黄起刺等见症十分普遍。因此，邹燕勤教授十分重视保护慢性肾衰患者的脾胃功能，指出应慎用苦寒伤败胃气之品，即使在泻浊为主的方药或补肾为主的保肾丸中，也应伍以参芪之类或异功散等调补脾胃，以免泄浊之品伤败胃气或滋补之药有碍脾运。（3）泄浊以防恶化:邹燕勤认为，慢性肾衰系正气虚衰及实邪壅滞等日趋严重所致，而湿浊溺毒久滞体内，不仅可以损伤人体正气，使正虚日甚而邪实愈加，而且也会阻碍气机升降，致使清气不升、浊气不降，甚则导致内闭外脱，阴阳离决，终致患者死亡。因此十分注重配合使用泄浊之法，分别选用渗利泄浊、化湿泄浊、和络泄浊及通腑大黄等。（4）利咽喉以除诱因:邹燕勤认为，咽喉部疾患是诱发和加重其病情、加速肾衰进程的重要因素之一。因此，注重使用玉屏风散等固表扶正之剂，防止外邪入侵。一旦发现患者出现咽喉红肿疼痛等症，则在方中伍以银翘、蒲公英、桔梗等药，或以金银花、藏青果、南沙参、胖大海、生甘草等组方泡茶饮之，以清热解毒利咽，防止病情进一步发展。

 7 王永钧系统总结中医对慢性肾衰的认识，提出泻浊逐毒法 ［13］

 杭州市中医院全国中医肾病重点专科王永钓认为，在肾衰竭的病程经过中，其临床证候、病机可参考水肿、关格、癃