病例资料

　　患者，女性，58岁，主因发作性心悸、胸闷4年，加重2月于2002年1月29日入第四军医大学西京医院心血管内科住院治疗。4年前无明显诱因突然出现心悸、胸闷，不伴胸痛、头痛等，休息后自行缓解。上述症状反复发作，每次持续数分钟，含速效救心丸或休息后缓解。经当地医院诊断为“冠心病”，给予口服心血康、丹参片等药物。2个月前上述症状加重，并出现昏厥，无抽搐、大小便失禁，半小时后清醒，经当地医院检查诊断为“窦性心动过缓”，心率54次/分，近2月来，患者反复在吞咽时出现心悸、昏厥，持续约1-2分钟后清醒，感咽部不适，为进一步诊治入院。

　　体格检查：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。无异常体征。X线检查：右斜位第2椎间孔略狭窄，余未见异常。ECG：平静时，12导联同步记录（见图1）示：基本心律为窦性心律，频率为75次/分，心电图基本正常。吞咽面包时，心电图（图2）第1、2及最后一个心搏为窦性，心率88次/分，P-R间期0.14秒，ST-T正常，Q-T间期0.36秒，第3个心搏以房性期前收缩出现，P’波重叠于其前的T波中，P’-R间期>0.12”，其后连续出现波形相同的P’-QRS-T波群，平均心房率为187次/分，吞咽后心电图即刻恢复正常，心电图诊断为窦性心律伴房性早搏及吞咽性短阵房性心动过速，左前分支阻滞。24h动态心电图：窦性心律，最快102次/分，最慢57次/分，平均70次/分，室性早搏1个，房性早搏5143个，323次呈对发生，691次短阵房速，最多连续21个心搏，速率189次/分。心脏B超：心脏各腔大小正常，收缩和舒张功能正常，EF67.2%。实验室检查：心肌酶谱正常，血脂正常，电解质正常，血常规、尿常规正常。脑电地形图：各区低功率慢波分布，β波功率相对最高。可疑异常EEG。治疗：给予极化液1周，鲁南欣康20mg 3/日，未用其他抗心律失常药物，上述症状未再发生，院外随诊。

　　讨 论

　　由吞咽诱发的房性心动过速较为少见，一般多见于中老年人，男性多于女性，通常不伴有器质性心血管疾患，如冠脉疾病心肌缺血或血栓栓塞等，也往往不伴有食道疾患。

　　关于吞咽引起快速心律失常的诱因报道不一，有报道认为与艾森门格尔综合征室间隔缺损有关，在心室动脉瘤切除术和心脏移植后也有报道；个别患者因食道裂孔疝诱发；有的患者仅在吞咽固体食物时发生；有的仅在进食冷或热的食物发生；还有的患者空口吞咽、嗳气也可以引起。

　　吞咽引起的心律失常表现不一，可以是早搏、交界性心动过速、房速、房颤或房扑中的一种或几种，心率可以达到130~260次/秒，持续时间从数秒到数小时不等，还有的患者同时有以上几种表现。大多伴有胸闷、心悸、气短，可以自行缓解，但会反复发作。

　　这种SVT的具体机制尚不清楚，在食道蠕动正常的患者可能存在心房内微小的折返环，并由迷走神经反射诱发；有报道经食道电生理检查认为心房内存在富余的A-V延迟或左侧隐匿性旁道，大多认为可能起源于右心房。可能的机制为进食冷或热的食物对原有的A-V延迟的加热或冷却影响到传导性，从而形成折返的条件。

　　Shirayama T研究了3例房速患者，第一例用阿托品可以抑制，用普萘洛尔可以强化；第二例用普萘洛尔可以抑制但使用阿托品和儿茶酚胺则可以增强，说明交感神经可能参与发病；第三例却要联合上两种药物才能抑制，单独使用无效，说明迷走神经紧张和交感神经紧张或两者同时参与都可以诱发房性心动过速。

　　有研究采用球囊在食道中左房水平充气可以诱发快速性心律失常，而当球囊放松后，即刻心律失常消失。还有的患者通过经肋间食道复位术将食道和左房分离后可以治愈，提示这种心律失常更象是一种机械刺激引起而不是反射。但食道扩张引起的快速心律失常也并不全在心脏水平；对咽部处理使其反应迟钝后也可以消除快速心律失常，不排除迷走神经介导的反射。有的病例抗胆碱能药物不能抑制房速发生，所以还可能包括一种非乙酰胆碱的神经介质参与发病。总的来说有以下几种机制假说：副交感神经、交感神经、直接物理刺激、心脏旁道存在或联合这些因素参与发病。

　　对这种特殊的SVT现在还没有公认的成功治疗方案，主要实施个体化治疗，采用的药物分别有维拉帕米、胺碘酮、β受体阻滞剂、Ⅰ类抗心律失常药物和抗胆碱能或促交感神经系统药物。另外还有通过经肋间食道复位术将食道和左房分离，外科切除旁道，以及射频消融术等。

　　本例患者各项检查结果提示不伴有器质性心脏疾病和食道、脑部疾患，在空口吞咽和进食冷或热的任何形式的少量食物均可发生短阵房性心动过速，所以可能与机械因素和A-V延迟影响传导时间的机制无关；而且，该患者经极化液和一般调理治疗，吞咽性房速未再出现，可能是植物神经功能异常及介导的反射参与了发病。吞咽引起晕厥的患者一般都是因为发生了慢速性心律失常，例如房室传导阻滞或窦性停搏，吞咽引起快速心律失常，并出现晕厥的，世界上还未见相关报道。该患者发生房速时心率约为160次/分~190次/分，且没有心肌缺血和长间歇出现，不伴有脑部异常，因此可能与心律失常导致的脑部供血不足无关，但不能排除植物神经功能异常引起的晕厥，具体机制还不清楚，随访继续进行中。

　　综上所述，对此类患者的诊断首先应排除食道、心脏和脑部的原发病，可行心脏电生理了解有无旁道或A-V延迟；食道钡餐排除食道结构异常可能；脑电图检查排除脑部疾患，然后可给予抗交感和/或抗副交感神经药物协助诊断。治疗上可依据检查结果选用上述文中提及的相应药物或外科手术治疗。