卡氏肺囊虫肺炎临床诊治的初步体会

中华结核和呼吸感染 1998年第10期第21卷 论著

作者：吴式林锡芳

单位：325000 温州，温州医学院附属第一医院内科

　　关键词： 卡氏肺囊虫肺炎；诊断

　　【摘要】　目的　提高对卡氏肺囊虫肺炎(PCP)的认识。方法　回顾性分析6例PCP患者资料。结果　6例PCP基础疾病为白血病、淋巴瘤、肾移植和溶血性贫血。临床表现为呼吸困难、咳嗽和发热。X线表现为双肺弥漫性肺泡性或间质性改变或无改变。治疗首选复方新诺明(SMZco)和氨苯砜。3例并发呼吸衰竭，表现与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)相似的低氧血症、肺内分流和顺应性下降。持续气道正压通气/呼气末正压通气(CPAP/PEEP)为常用模式。顽固性低氧血症可试用高水平(＞1.47 kPa)PEEP治疗。结论　卡氏肺囊虫肺炎并发急性呼吸衰竭者预后差，争取早期诊断与治疗是提高生存率的关键。

　　A clinical study of six cases of pneumocystis carinii pneumonia　　Wu Shixiu, Lin Xifang. Department of internal Medicine, The First Affiliated Hospital, Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000

　　【Abstract】　Objective　To heighten the awareness of pneumocystis carinii pneumonia.Method　Six cases of pneumocystis carinii pneumonia were retrospectively analyzed.Result　The underlying diseases were leukemia, lymphoma, renal transplantation and autoimmune hemolytic anemia. The clinical features were dyspnea, cough and fever. X rays typically showed a bilateral diffuse or patchy interstitial infiltrate. Three cases complicated with acute respiratory failure showed hypoxemia, intrapulmonary shunt and reduced compliance resembling ARDS. CPAP/PEEP was required. High-level PEEP (＞1.47 kPa) can be applied to the refractory hypoxemia. SMZco and dapsone were the initial choice of treatment.Conclusion　The prognosis of pneumocystis carinii pneumonia with acute respiratory failure was poor. Aggressive early diagnosis and treatment were critical to improve survival.

　　【Key word】　Pneumocystis carinii pneumonia　　Diagnosis

　　卡氏肺囊虫肺炎(PCP)在80年代后由于艾滋病(AIDS)的流行，作为其最常见的肺部并发症而备受关注。在国内主要发生在非艾滋病的免疫缺陷患者。据国外文献估计，非艾滋病免疫缺陷者的PCP发病率在0.01％～1.1%之间［1］。目前见于国内文献的仅10余例，生前诊断更少。由于PCP未经治疗的死亡率极高，而临床上又有相对有效的诊断治疗措施。提高对疾病的认识是早期诊断治疗的关键，同时也将提高其基础疾病的治疗水平。我们在1996～1997年间共收治了6例PCP，综合分析如下。

临床资料

　　1.一般情况：男性3例，女性3例，年龄：32～65岁（平均52岁）。基础疾病：肾移植1例，自身免疫性溶血性贫血1例，淋巴瘤1例，急性白血病3例。

　　2.临床表现：3例白血病及1例淋巴瘤均已完成2～6个疗程化疗，基础病变缓解，发病距化疗结束时间为6～23天，发病急骤，在3～6天内迅速加重。1例肾移植后4年慢性排异，强的松30 mg/d维持。1例溶血性贫血10年，1个月前贫血加重，用强的松和细胞毒药物(环磷酰胺，长春新碱)后好转，强的松减量时发病。此2例呈缓慢发病，在30天内逐渐加重。2例白血病发病时伴发腹部带状疱疹和大肠埃希菌败血症。6例患者中发热5例，体温≥38.5℃ 4例，呼吸困难6例（平均呼吸频率29次/分），咳嗽3例，咳痰3例，胸痛2例，肺部可闻湿音3例。

　　3.实验室检查：白细胞≥3.0×109/L 4例，2例白细胞为0.9×109/L和1.2×109/L。血红蛋白≤100 g/L 3例，＞100 g/L 3例。血白蛋白20～32 g/L，血乳酸脱氢酶（LDH）720～2060 U（平均1211 U)。血气分析：血氧分压(PaO2) 4.4～10.4 kPa(平均6.9 kPa，1 kPa=7.5 mmHg)、血二氧化碳分压(PaCO2)2.4～4.2 kPa(平均3.5 kPa)。肺泡气-动脉血氧分压差（P(A-a)O2）13.2～30.7 kPa(平均19.4 kPa)。5例pH 7.320～7.586(平均7.445)，另1例因肾移植后肾功能不全合并代谢性酸中毒pH 7.245。

　　4.胸部X线表现：4例胸片呈间质性改变。2例未见异常，其中1例行胸部CT检查肺纹理明显增粗紊乱。1例胸片无异常的患者在治疗后病情恶化，床旁胸片示：双肺弥漫性粟粒状阴影，病情好转1个月后胸片示：两肺阴影吸收，2个月后胸CT检查示：双肺纹理增粗增多，两上肺有局部囊性改变。

　　5.诊治经过：3例经气管插管，分泌物涂片；3例行支气管肺泡灌洗、灌洗液离心涂片，以吉姆萨（Giemsa）法染色检到包囊内小体而确诊。

　　6例中除1例并发于白血病患者放弃治疗以外，5例给予磺胺甲基异唑（SMZ）和甲氧苄胺嘧啶（TMP）即复方新诺明(SMZco)治疗，剂量为SMZ 100 mg*kg-1*d-1，TMP 20 mg*kg-1*d-1，每日分2～3次口服或鼻饲，以等剂量小苏打口服，保持每日尿量在2 000 ml以上。5例患者体温在3日内降至正常。3例患者并发Ⅰ型呼吸衰竭，经鼻气管插管机械通气，持续气道正压通气/呼气末正压通气（CPAP/PEEP）模式，PEEP分别在0.49, 1.47, 2.94 kPa后，维持动脉血氧分压(PaO2)在8 kPa左右。在3天内，PEEP均可下降。3例辅助通气时间分别为3、6、60天。其中1例溶血性贫血在治疗前Ⅰ型呼吸衰竭，昏迷、体表血压在肾上腺素静脉维持下测不出，在机械通气和复方新诺明(SMZco)治疗后12小时，多巴胺维持下血压升至正常范围，神志转清，PaO2在8 kPa左右。1例淋巴瘤用CPAP模式治疗，PEEP达2.94 kPa水平后，吸氧浓度(FiO2)减至0.5，PaO2维持在8 kPa，1周内减至0.98 kPa，中间曾用SMZco静脉注射，12天后病情恶化，胸片呈双肺粟粒状改变，原通气水平不能维持PaO2 8 kPa左右，增加PEEP水平无改善，拟SMZco耐药而加用氨苯砜0.1 g,每日1次，并给予冬眠治疗，在FiO2 0.45～0.55，PEEP 0.98 kPa维持PaO2 8 kPa左右。5天后，PaO2升至10.7 kPa，60天后撒离呼吸机并拔管。

　　6.转归：5例接受治疗者中2例白血病患者在SMZco治疗1周症状改善后，自动出院，后随访均死亡。1例溶血性贫血和1例肾移植患者在机械通气及SMZco治疗后，气体交换功能均显著改善，但因原发病恶化或出现其他新的并发症而拒绝继续治疗自动出院。1例并发于淋巴瘤患者的PCP完全治愈出院。

讨论

　　卡氏肺囊虫肺炎在非AIDS患者中常见于白血病、淋巴瘤、器官移植术后，胶原血管性疾病，少见于实质性肿瘤。偶亦有正常人罹患的报道。由于在正常儿童与成人中发现有极高的免疫荧光抗体阳性率，PCP的发病曾被认为是初次感染后，通过类似肺结核的方式自愈，在肺内病灶长期携菌，由于免疫抑制剂的应用使之内源性再激活而发病。近来应用DNA扩增技术检测发病者和非发病者的PCP，否定了上述推断，提示外源性再感染为主要发病形式，强调了环境因素对感染可能性的重要性及在流行病学上的意义［2］。本组有3例白血病患者于2个月内在同一病房发病，似支持这一理论。重视对病房环境的处理，切断院内水平传播的途径或许可从某一方面减少其发病。

　　Peter等分析了194例非AIDS的PCP患者的临床表现,最常见的症状是呼吸困难(91%)，其次为发热(66%)，干咳(47%)，咳痰(7%)，咳血(2%)，胸痛(7%)，盗汗(1%)。肺部体征很少，约1/3可闻干湿性音。实验室检查结果因原发病不同而异。血气分析均示低氧血症(PaO2 2.67～9.33 kPa）。X线表现主要为弥漫性双侧肺泡和(或)间质性改变。常同时并发其他感染(24%)，最常见的细菌性感染为绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌感染，病毒感染以巨细胞病毒多见［3］。与AIDS的PCP对比，非AIDS的PCP发病急骤，易于进展为低氧血症或呼吸衰竭。实验室检查及X线表现无明显差异［1］。本组资料与之相符。我们体会在高危人群出现气促、干咳和发热时，胸部X线示正常或间质性改变、血气分析示低氧血症伴呼吸性碱中毒，需高度怀疑PCP可能。血清LDH升高有助于提示诊断，虽然基础疾病如白血病、淋巴瘤等可有LDH升高，但PCP常发生于基础疾病缓解时，LDH较前有明显升高，提示PCP感染可能。如本组6例LDH均有增加，1例淋巴瘤LDH从750 U升高至发病时的2060 U,血清LDH正常则有助于排除诊断。PCP的确诊有赖于病原体的检出，目前应用最广泛的是经纤维支气管镜肺活检和支气管肺泡灌洗，阳性率可达90%以上。

　　戊脘脒和SMZco是目前治疗PCP的首选用药，非AIDS患者的SMZco的副反应明显低于AIDS患者，故SMZco可作为非AIDS的PCP初始用药，其有效率为50%，副反应率为12%［1］，本组5例用SMZco口服治疗，在12小时左右临床症状有改善，3天内体温下降，PaO2开始上升，与文献报道一致。发生1例血小板减少性紫癜，1例SMZco治疗失败而加用氨苯砜治疗后好转。近有报道SMZco减量至75%常规剂量，同样有效但副作用减少。初始治疗失败者，改用三甲维沙和二氟甲基鸟氨酸作为拯救治疗可获得较高的有效率［2］。SMZco和氨苯砜在国内药源丰富，适宜为初始用药。SMZco初治失败可改用氨苯砜，似亦有效。SMZco和氨苯砜即使口服给药，对PCP并发呼吸衰竭者似亦奏效。

　　PCP并发呼吸衰竭与成人呼吸窘迫综合征（ARDS）相似，表现为低氧血症，肺内分流和顺应性下降。但其发病机制与ARDS不同［4］。常规辅助通气难以纠正其低氧血症。本组3例并发严重呼吸衰竭、顽固性低氧血症，2例在高水平PEEP(1.47 kPa，2.94 kPa)时，PaO2维持在8 kPa，FiO2降为0.5。虽然气道峰压最高达8.82 kPa，未发现严重心功能障碍或气压伤。有文献报道用高水平PEEP（1.47～4.90 kPa）治疗67例ARDS患者，60例可达到FiO2＜0.5、PaO2 8 kPa、肺内分流＜20%。通过大量补液和正性肌力药物维护心血管系统的稳态。气压伤低(17%)，生存率提高(70%)［5］。理论上PEEP的上限并无限制，但高水平PEEP带来的严重副作用屡有报道。高水平PEEP治疗PCP并发呼吸衰竭的利弊有待进一步研究和临床实践。对于用PEEP治疗不能纠正低氧血症者，我们尝试用冬眠疗法抑制自主呼吸，降低机体代谢及耗氧量，维持PaO2 8 kPa左右。1例患者5天后由于PCP的好转而予以复苏。卡氏肺囊虫肺炎并发呼吸衰竭预后极差，本组仅1例生存。在非AIDS患者中，肾移植者相对较好，恶性肿瘤与胶原性血管性疾病则较差［6］。

参考文献

　　1Kovacs JA, Hiemenz JW, Macher AM, et al. Pneumocystis carinii pneumonia: A comparison between patients with the acquired immunodeficiency syndrome and patients with other immunodeficiencies. Ann Intern Med, 1984, 100:633-671.

　　2Miller RF, Mitchell DM. Pneumocystis carinii pneumonia. Thorax, 1992, 47:305-314.

　　3Walzer PD, Perl DP, Krogstad DJ, et al. Pneumocystis carinii pneumonia in the United States: epidemiologic, diagnostic and clinical features. Ann Intern Med, 1974, 80:83-93.

　　4Maxfield RA, Sorkin IB, Fazzini EP, et al. Respiratory failure in patients with acquired immunodeficiency syndrome and pneumocystis carinii pneumonia, Crit Care Med, 1986, 14:443-449.

　　5DiRusso SM, Nelson LD, Safcsak K, et al. Survival in patients with severe adult respiratory distress syndrome treated with high-level positive end-expiratory pressure. Crit Care Med, 1995, 23:1485-1495.

　　6Ewig S, Bauer T, Schneider C, et al. Clinical characteristics and outcome of pneumocystis carinii pneumonia in HIV-infected and otherwise immunosuppressed patients. Eur Respir J, 1995, 8:1548-1553.

(收稿：1998-02-16　　修回：1998-06-16)