1.概述  三尖瓣狭窄（tricuspid valve stenosis）是指三尖瓣的病损引起心脏在舒张期血液自右房流入右室时出现梗阻，单独三尖瓣病变极少，多与二尖瓣疾病并存。三尖瓣狭窄为相对罕见的疾病，我们介入的病例患者均为先天性男性，文献报道多见于女性，绝大多数由风湿热所致，与二尖瓣狭窄相似，风湿性三尖瓣狭窄的病理改变可见腱索有融合和缩短，瓣叶尖端融合，形成一隔膜样孔隙。三尖瓣狭窄可合并三尖瓣关闭不全或与其它任何瓣膜的损害同时存在。三尖瓣狭窄后可致右心房明显扩大，心房壁增厚，也可出现肝，脾肿大等严重内脏瘀血的征象。

　　2.病因  最常见是风湿性，绝大多数由风湿热所致，少见原因有先天性的，如先天性三尖瓣闭锁、右房肿瘤及类癌综合征类癌性病变，心内膜弹力纤维增生症和右房粘液瘤等。症状进展迅速的见右房肿瘤，类癌综合征常同时伴有三尖瓣反流。风湿性三尖瓣狭窄很少单独存在，几乎均同时伴有二尖瓣病变，多为二尖瓣狭窄。风湿性心脏病患者中大约15%有三尖瓣狭窄，但临床能明确诊断者仅为5%。

　　3.病理生理  三尖瓣如为风湿所致，在风湿热治愈后遗留有三尖瓣交界处粘连，但瓣叶增厚不明显，但三尖瓣交界处均有粘连，则呈隔膜状，风湿性者常伴关闭不全。正常三尖瓣口上下舒张期压差不明显，三尖瓣狭窄使右心房与右心室之间出现舒张期压力阶差。当运动或吸气使三尖瓣血流量增加时，舒张期右房和右房之间的压力阶差即增大；当呼气使三尖瓣血流减少时，此压力阶差可减小。若平均舒张期压力阶差超过0.53 kPa（4mmHg）时，即可使平均右房压升高而引起体静脉淤血，三尖瓣狭窄后压差大于0.7 kPa（5 mmHg）时，可出现大循环静脉淤血现象。表现为颈静脉充盈、肝肿大、腹水和水肿等。窦性心律时右心房a波极度增高，可达到右心室收缩压的水平。静息心排血量下降，运动时亦无增加，因此左心房压，肺动脉压和右心室压可无明显升高。由于腔静脉容积很大，阻力很低，右房淤血及压力升高的症状远较二尖瓣狭窄为轻，右房室间压力差，很少超过2.0 kPa（15 mmHg）。与二尖瓣狭窄同时存在时，右心排血量减少，能缓解二尖瓣狭窄所引起的肺动脉高压，减轻肺淤血，呼吸困难反而改善。

　　4.临床症状　患者可有气短、疲劳及腹部不适等自觉症状。三尖瓣狭窄所致低心排血量引起疲乏，体静脉瘀血可引起顽固性水肿、肝脏肿大、腹水等消化道症状及全身不适感，由于颈静脉搏动的巨大“a”波，使病人感到颈部有搏动感。虽然病人常同时合并有二尖瓣狭窄，但二尖瓣狭窄的临床症状如咯血、阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿却很少见。若病人有明显的二尖瓣狭窄的体征而无肺充血的临床表现时，应考虑可能同时合并有三尖瓣狭窄。

　　5.体征

　　5.1心脏听诊　胸骨左下缘或胸骨左缘3~5肋间有低调的舒张中、晚期隆隆样杂音，收缩期前增强，有时杂音延伸到心尖部，可有震颤，肝脏收缩期前波动。右侧卧位深吸气及直立位吸气时杂音增强，呼气时或Valsalva动作屏气期杂音减弱。可伴舒张期震颤，可有开瓣拍击音。肺动脉瓣第二心音正常或减弱。风湿性者常伴二尖瓣狭窄，后者常掩盖本病体征。

　　5.2其他体征　颈静脉平均压升高，三尖瓣狭窄常有明显右心淤血体征，如颈静脉充盈、伴有明显“a”波及Ｙ支下降缓慢。，呼气时增强。晚期病例可有肝肿大，脾肿大，黄疸，严重营养不良，全身水肿和腹水。肿大的肝脏可呈明显的收缩期前搏动。

　　6.诊断

　　6.1根据静脉系统淤血，典型三尖瓣狭窄杂音，右心房扩大的症状和体征一般即可做出诊断，对诊断有困难者可行右心导管检查，若三尖瓣平均跨瓣舒张压差在0.27kPa（2mmHg）以上，即可诊断为三尖瓣狭窄。应注意与右房粘液瘤、缩窄性心包炎等疾病相鉴别。

　　6.2心电图ＰⅡ，Ⅲ，AVF增宽振幅高，合并三尖瓣关闭不全时可同时有右室肥厚图型。右心房肥大，Ⅱ及Ⅴ1导联P波高尖；由于多数三尖瓣狭窄患者同时合并有二尖瓣狭窄，故心电图亦常示双心房肥大。无右心室肥大的表现。

　　6.3右心导管检查，三尖瓣舒张期出现跨瓣压力阶差，右房压增高。

　　6.4超声心动图检查  三尖瓣的变化与二尖瓣狭窄时观察到的相似，M型超声心动图常显示瓣叶增厚，三尖瓣前叶于舒张期平斜型下降，前叶的EF斜率减慢，舒张期与隔瓣呈矛盾运动、三尖瓣钙化和增厚；二维超声心动图对诊断三尖瓣狭窄较有帮助，其特征为舒张期瓣叶呈园顶状，瓣叶增厚、回声增强，瓣叶活动开放受限。其开放幅度小于三尖瓣环的直径。多普勒超声在三尖瓣右室侧可记录到舒张期湍流，可估测跨瓣压力阶差。

　　6.5Ｘ线心脏像  右房明显增大，下腔静脉和奇静脉扩张，肺动脉不扩张，肺血不多。

　　7.治疗

　　7.1一般治疗  严格限制钠盐摄入，应用利尿剂，可改善体循环淤血的症状和体征，尤其是减轻肝脏淤血，改善肝功能。对外科手术，拔牙的患者在术前应用抗生素以预防感染性心内膜炎。根据患者个体情况谨慎选用下列药物：如洋地黄，利尿剂，抗凝药，钙拮抗剂及ACE抑制剂等药。

　　7.2介入治疗 对症状明显，右心室平均舒张压达0.53～0.67kPa（4～5mmHg），和三尖瓣口面积小于1.5～2.0cm2时，可作三尖瓣分离术或经皮球囊扩张瓣膜成形术。三尖瓣狭窄球扩张术：采用局麻醉，穿刺右侧股静脉，插入多功能导管测肺动脉压，右房压，行右心房造影，确定狭窄，送入两圈半钢丝到右房，再送入扩张球囊到右室，退出两圈半钢丝，送入操纵导丝，使球囊卡住三尖瓣口，手推造影剂使球囊充起，球囊腰形消失，扩张成功。

　　7.3外科治疗 器质性三尖瓣狭窄较严重时，应做三尖瓣分离术，或瓣膜置换术，合并关闭不全也可考虑直视下作三尖瓣修补术，亦可行人工瓣膜置换术，最好用生物瓣。