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预激综合征与心律失常

更新时间:2012-11-28 00:47:44

  预激综合征在正常人群中检出率为0.15%~0.2%,预激综合征并不引起血流动力学障碍和临床症状,多在心电图常规检查中偶然发现,或因并发心动过速就诊。预激综合征时由于心室除极、复极顺序与正常不同,可掩盖或酷似BBB、心肌梗死等受到临床重视。

  预激综合征与心律失常

  预激综合征可合并多种心律失常,以阵发性室上性心动过速最为常见,其次为心房颤动,偶有心室颤动。近有学者提出与猝死有关的快慢综合征。预激综合征由于房室旁路存在为房室折返构成了解剖的环路,故80%伴有房室折返性心动过速,少数旁路也以旁观者并存。

  1.随着电生研究的进展,近几年形成了一个新的概念和专用术语,即预激性心动过速、无辜旁道。预激性心动过速不是预激综合征伴发心动过速的同义语,仅指预激伴旁道顺传心动过速的总称,包括经旁道(含房束和束室旁道)下传心室的各种起源于房室结之上的心动过速,如心房颤动伴旁道顺传、房室折返性心动过速,其共同特点为室上性激动能快速通过旁道下传心室,引起快速心室激动。临床意义为控制心室率必经选用旁道传导的药物,诊断时应注意与其它宽QRS波群心动过速鉴别。预激性心动过速时,旁道不作为折返环路的组成部分,不直接参加折返,但旁道却是心动过速下传心室的通路,此旁道称为无辜旁道。无辜旁道心动过速肯定是预激性心动过速,是宽QRS波群的心动过速。而旁观旁道既不是折返环路的组成部分,又不参与房室传导。旁道因某种原因,心动过速发生时传导功能没有表现出来,纯粹属于袖手旁观。

  2.房室折返性心动过速  此种心动过速按前传心室的径路分为顺向型和逆向型。前者占95%,此型激动经正路前传心室,旁路逆传心房,心电图表现:①心率160~250次/分,P与QRS呈1∶1下传;②可由房性或室性期前收缩诱发或终止,无明显P-R间期延长;③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波后有P-,R-P-<P--R,R-P-<P--R/2:④心动过速时通常QRS波正常,或出现一过性功能性BBB。旁道同侧束支功能阻滞时R-R间距或R-P-间期比原来延长35ms以上,而旁道对侧束支功能性阻滞时,则R-R间距无变化;⑤常伴有R-R间距长短交替或电交替现象;⑥发生二度房室或室房阻滞时,心动过速即停止;⑦或有预激旁道的1∶2房室(或室房)传导。旁道的纵向分离,旁道蝉联现象及拖带现象发生。少数顺向型房室折返性心动过速可呈不典型表现。旁道为隐匿性慢旁道时,可表现为长R-P-心动过速(R-P-> P--R),即持续性反复***界性心动过速。此时仅就心电图难以与起源于心房下部的房性心动过速及快-慢型房室结折返性心动过速鉴别。当伴有房室结双径路时,经快慢径路交替下传心室时,可表现心动过速R-R间距长短交替现象。逆向型房室折返性心动过速的心电图表现为宽QRS波群心动过速,QRS波群为完全性心室预激,初始向量与δ波相同,P-波不易辨认,如能辨别P-波,则R-P-> P--R,P与QRS呈1∶1传导。其折返环路为激动经旁路下传心室,正路逆传心房。多旁路折返可能经一条旁路前传心室,经另一旁路逆传心房。

  3.房室结折返性心动过速(旁路以旁观者出现)预激与房室结双径路并存,临床并非罕见。此时室上性心动过速多为房室折返性心动过速表现,但少数情况下,旁路以旁观者存在,实为房室结折返性心动过速。

  4.心房颤动  预激综合征伴房颤达11%~39%,显性多于隐匿性,多旁路多于单旁路。心电图表现为:①P波消失,代之f波,f波因心室率极快不能清楚显示,宽QRS波节律绝对不齐;②心室率>180次/分;③宽QRS波群具有多变性;④临床多无器质性心脏病,心房颤动多呈阵发性。发作前后有典型预激综合征,δ波与宽QRS波群心动过速初始向量方向一致。预激综合征合并心房颤动时应注意与心房颤动伴室内差异传导、BBB相鉴别,后者增宽的QRS波群符合典型BBB图型。差异传导可出现不完全或完全性BBB波形变化,且符合长-短周期。

  5.心室颤动  典型预激综合征可引发心室颤动猝死,在欧美发生率为0.01%~0.30%。预激综合征发生心室颤动者81%有心房颤动史,当发生心房颤动或(心房扑动)及快速(>200次/分)室上性心动过速时,快速的心房激动可通过不应期短的旁路下传心室,引起极快的心室率,甚至恶化为心室颤动猝死。引发心室颤动的主要原因与旁路有效不应期过短有关。

  6.快-慢综合征  快-慢综合征常见于正常心律及窦房结功能正常的预激综合征者,当发生的快速心动过速终止时,常出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常,引起急性脑缺血发作。临床出现晕厥、阿-斯综合征甚至猝死[4]。临床及心电图特点:①任何年龄的预激综合征者均可发生,但以20~40岁的青年者多见,多不伴有器质性心脏病;②有反复发生的折返性室上速病史,发作时心率200次/分以上,伴有ST-T改变;③晕厥反复发作,与心动过速终止时同时发生。心动过速终止时,可有严重的窦缓、窦房阻滞、窦性停搏,R-R间距较长。同时发生程度不同的急性脑缺血发作,严重者发生阿-斯综合征,甚至猝死;④正常心律及窦房结功能正常;⑤冠脉造影正常。发生原因可能因急性冠脉供血不足或急性窦房结功能不全,慢-快综合征是病窦的一个亚型,而快-慢综合征是预激发生室上速后出现的合并征。两者都有快速和缓慢性心律失常的交替,且都可能出现反复发作的晕厥,易被混淆,应仔细鉴别。

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