颈髓损伤术后急性呼吸衰竭的防治与护理

中华护理杂志 1999年第5期第34卷 专科护理

作者：李玉梅　张迪

单位：李玉梅　沈阳市　中国医科大学第二临床学院外科　110003；张迪　东北电业管理局中心医院外科

关键词：颈髓损伤；急性呼吸衰竭；护理

　　摘要　手术是颈髓损伤早期的主要治疗方法之一。报告自1995年1月至1996年12月手术治疗颈髓损伤病人48例，并发呼吸衰竭8例。通过对48例病人的护理，认为做好术后局部切口的观察和保持颈椎稳定以及有效地进行呼吸道的管理，是预防急性呼吸衰竭的重要措施，有利于提高手术治愈率。

　　Key words　Cervical spinal cord injury　Acute respiratory failure　Nursing

　　在脊髓损伤中，颈髓损伤较为常见［1］，占全部脊髓损伤的1/5～1/4。近10余年的临床观察及实验研究证明，［1］手术治疗是脊髓损伤综合治疗的方法之一。手术的目的主要在于有效地椎管减压、解除骨折或脱位对脊髓和神经根的压迫。［1］颈髓的病理变化是进行性不可逆性变化，压迫时间越长，损伤越严重，后期即使去除致压物，脊髓已变性，也无法使脊髓恢复生理功能。尽早手术去除压迫物，早期减压，能使肿胀的脊髓很快消肿。［2］急性呼吸衰竭是术后最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。因此，做好术后观察和有效的呼吸道管理尤为重要。

　　1　临床资料

　　自1995年1月至1996年12月，我院收治颈髓损伤的病人共62例，其中男55例，女7例，年龄15～74岁。手术治疗48例，行后路单开门椎管扩大成形术12例，前路间盘切除、椎间植骨术36例。并发呼吸衰竭者8例，1例由于中枢性呼吸衰竭死亡，7例由于痰量增加，咳嗽无力，影响气体交换，引起外周性呼吸衰竭，经吸氧、吸痰、气管切开和机械通气等措施，抢救成功。

　　2　急性呼吸衰竭产生的原因

　　颈髓损伤导致呼吸功能障碍的主要原因是：因呼吸肌麻痹造成的肺泡低通气、咳嗽反射障碍并导致足以引起肺部感染的分泌物潴留，后者更加重了肺泡低通气。［3］

　　颈髓损伤，交感神经受累，迷走神经占优势，致气管和支气管内腔收缩变窄，加之呼吸道内分泌物潴留，故出现气体交换不足，使血氧分压降低，二氧化碳压增高，致肺功能衰竭。

　　颈髓损伤后植物神经障碍，胃肠功能紊乱，出现腹胀，使膈肌运动受限。［1］

　　颈椎手术涉及范围大，术后水肿波及的范围也较大，颈髓广泛严重水肿或植骨块脱落入椎管，均可压迫呼吸中枢引起中枢性呼吸衰竭。

　　3　术后护理

　　3.1　保证颈椎的稳定性

　　病人手术后颈部立即用围领加以固定与制动，呈中立位或10～15°略屈位，防止颈部过仰。颈部两侧放置小圆枕以防止颈部左右转动，造成植骨块脱落。本组病人在术后24h内平卧不翻身，为防止褥疮发生，每2h按摩1次枕部及骶尾部；24h后以平卧位和侧卧位为主，每2h翻身1次，翻身时保持颈、肩、背纵轴一致，轴形翻身。

　　3.2　局部切口的观察

　　密切观察切口敷料有无血性液体渗出，注意倾听病人主诉。本组中有1例术后5min出现切口敷料有大量血性液体渗出，自述气憋，同时病人出现刺激性咳嗽和进行性呼吸困难，立即通知医生，揭去切口敷料，拆开缝线，清除积血，呼吸困难立即缓解，重新进入手术室缝合。由于发现和处理及时，尚未形成血肿压迫气管，遏止了呼吸衰竭的发生。

　　本组病人术后均留有引流管，第1日引流量为10～200ml，第3日引流量为0～30ml，3日内拔除。置管期间注意保持引流管通畅，每日挤压2次，如不畅，用注射器抽吸。本组无引流不畅现象。

　　3.3　按时准确的静脉给药

　　为减轻局部水肿，防止血性水肿蔓延，本组病人均于术后3日内静脉滴注甘露醇250ml、地塞米松20mg，6h1次，3日后改为1日2次，静脉滴注。

　　3.4　呼吸道的管理

　　3.4.1　呼吸的观察

　　密切观察呼吸频率、节律和深度，口唇及四肢末梢有无发绀。注意血压、脉搏和瞳孔大小，尤其在夜间病人入睡后，警惕出现呼吸停止或昏睡状态。因此，适当调整病人的睡眠时间，让病人白天睡眠，减少夜间睡眠期，在睡前不用镇静剂。发现病人睡眠较深时，立即呼唤其名字，使病人清醒。

　　3.4.2　保持呼吸道通畅

　　协助并鼓励病人咳嗽、咳痰，作深呼吸及扩胸运动，每次翻身时叩击背部及胸廓，防止坠积性肺炎发生。

　　3.4.3　雾化吸入

　　每日2次进行雾化吸入，以解除支气管痉挛，减轻粘膜充血，消除呼吸道炎症，稀释痰液，易于痰液咳出。雾化液为生理盐水500ml内加庆大霉素16万U，α-糜蛋白酶10mg和地塞米松10mg。本组有10例于术后1周内出现痰量增多而粘稠，增加雾化吸入次数，每日为4～6次，并指导病人咳嗽，未影响呼吸功能。

　　3.4.4　血气监护

　　由于颈椎术后1周为水肿期，术后1～2天为水肿形成期，4～5天为水肿高峰期。［4］每日做1次血气分析，根据血气分析结果，监测各种呼吸指标，以便及时给予吸氧，纠正低氧血症。

　　3.5　急性呼吸衰竭的护理

　　呼吸衰竭主要依靠血气分析结果来诊断。通常成人吸空气时PaO2＜6.7kPa(有人认为PaO2＜8.0kPa)，PaCO2＞6.7kPa，即可诊断为呼吸衰竭。［5］

　　本组有7例于术后3日内出现咳嗽无力，痰量增多，痰液粘稠阻塞呼吸道，伴有口唇发绀和痰鸣音，行鼻导管吸痰，持续吸氧后呼吸无改善，检查血气为呼吸衰竭。立即配合医生行气管切开，给予气管内吸氧，提高氧流量为5～7L/min，吸氧同时保持氧气有效湿化。随时吸痰，吸痰前先给予高浓度氧气，每次吸痰时间不超过15s。30min后检查血气，有5例PaO2＞8.0kPa，呼吸困难缓解。有2例呼吸困难无明显改善，血气仍不能达正常，给予人工呼吸机同步型辅助呼吸，并送往ICU病房进行监护。2日后撤除呼吸机，给气管内吸氧，病人咳痰反射良好，血氧饱和度在90%以上，血气分析结果：pH＞7.30，PaO2＞8.0kPa。在气管切开期间，除按常规气管切开护理外，为保证呼吸道湿度，每0.5～1h向套管内滴入湿化液1～2ml，每日做雾化吸入2～4次。加强口腔护理和皮肤护理。注意胸部保暖，预防上呼吸道感染。

　　本组1例为颈椎3～4、4～5椎间盘突出，颈髓受压，行前路椎间盘切除植骨术，术后第5天4：00时出现呼吸极度微弱，心率缓慢，口唇发绀，瞳孔缩小，喉头有痰鸣音，呼唤拍打不能使其清醒，立即吸痰并行气管切开，气管内吸氧为7L/min，静脉给甘露醇和呼吸兴奋剂维持静脉滴注，终抢救无效于术后第8天死亡。考虑此病人为术后颈髓的广泛严重水肿压迫呼吸中枢引起中枢性呼吸衰竭，由于水肿重，发现晚，未能抢救成功。

　　综上所述，我们认为，在颈髓损伤术后1周内，做好局部切口的观察和保持颈椎稳定的护理及有效地进行呼吸道的管理，是预防急性呼吸衰竭的重要措施。早期发现，早期处理，是抢救呼吸衰竭的关键所在。

　　参考文献

　　1　胥少汀，郭世绂编著.脊髓损伤基础与临床.北京：人民卫生出版社，1993.123-431.

　　2　刘洪奎，刘祖德，倪斌，等.手术治疗急性颈椎骨折脱位伴脊髓损伤.中华创伤杂志，1994，10：233.

　　3　赤津隆.脊髓损伤の实际.东京：南江堂.1991.

　　4　胡庆霞.4例颈椎病患者术后并发呼吸抑制的护理.中华护理杂志，1995，3：144-145.

　　5　董声焕主编.呼吸衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，1992.133.

1997-10-20收稿　1998-10-20修回