发病机制

    几十年来一直把肺血管收缩作为原发性肺动脉高压的初始机制在该病的发病机制诊断和临床处理上起主导作用即病因因素→平滑肌细胞→血管收缩→固定性病理改变。这一观点是直接从体动脉高血压推断而来因为血管收缩在体动脉高压中起关键作用；死于原发性肺动脉高压患者的肺阻力血管中层增厚更支持血管收缩的观点。然而，近来认为尽管原发性肺动脉高压患者的肺血管张力增加，但这更像是参与因素而不是始发机制内皮功能不全学说日益占据统治地位即病因因素→内皮细胞→功能失调→血管收缩→固定性病理改变。普遍的看法是肺小动脉和细动脉内皮损伤是肺动脉高压的初始过程，分流性肺动脉高压膳食性(野百合碱性)肺动脉高压中层平滑肌增生均支持这一观点。内皮损伤对血管平滑肌的直接作用可能引起级联反应终结于原发性肺动脉高压

    临床诊断的原发性肺动脉高压，除真正的原发性肺动脉高压以外，还可能包括反复发生的肺血栓栓塞、肺静脉堵塞病、肺血管内皮瘤病及原发性肺动脉炎等但作为一种疾病的实体，真正的原发性肺动脉高压的病理改变应是特征性的致丛性肺动脉病主要影响肺肌型动脉和细动脉经常累及中层、内膜或整个动脉壁

    中层病变：中层即肌层平滑肌组织异常增多肌层变厚。平滑肌细胞可扩展延生到部分肌型或无肌型泡内小动脉。中层肥厚的程度因患者和因血管而不同既可为单纯肌层肥厚也可合并内膜增生。随病变的进展，中层肥厚的平滑肌可部分或全部被纤维组织所取代退变萎缩致中层变薄和血管腔扩张。

    内膜病变：不论中层病变处于哪个阶段均可合并内膜改变，主要有2个类型：①内膜细胞性增生，发生于疾病的较早阶段，有可逆性；②向心性板层性(洋葱皮样)内膜纤维化由肌纤维母细胞和弹力纤维组成被丰富的无细胞结缔组织基质分开向心性板层性内膜纤维化反映病变进展、严重，多属于不可逆性改变。

    整个动脉壁病变：影响动脉壁全层的病变有动脉炎、丛样病变及扩张性病变动脉炎是一原发性炎症过程，  常累及内膜和中层较少侵及外膜可发生坏死和纤维素渗出(类纤维素坏死)多形核白细胞和淋巴细胞浸润。动脉炎愈合后血管壁可留有瘢痕以及含有钙、铁沉着的纤维化。丛样病变是原发性肺动脉高压的特征性标志，其特点是在靠近较大开通的肌型动脉与小动脉起始部的动脉瘤样扩张，瘤腔内充满薄壁血管网，内层衬以内皮细胞，中层部分或全部破坏，外膜代以颗粒组织。病变近端开通的动脉明显变窄内膜纤维化；远端丛样病变进入扩张的薄壁血管网和类纤维素坏死的血管内，类纤维素坏死血管腔内含有血小板或血栓至于扩张性病变是****存在的改变还是致丛性病变发展不同阶段的部分表现还不清楚

    需要指出的致丛性肺动脉病不是原发性肺动脉高压所仅有也可见于分流性先天性心脏病，结缔组织病等肺动脉高压有的作者也描述原发性肺动脉高压的病理改变可见偏心性内膜纤维化血栓机化再通及肺静脉病变等，但这些改变不像是由致丛性肺动脉病所引起，而是反复发生的肺血栓栓塞或肺静脉堵塞病的病理所见。

    原发性肺动脉高压的病因和发病机制仍不清楚，其广泛的肺肌型动脉和细动脉管腔狭窄和阻塞使肺循环阻力明显增加可超过正常的12～18倍，甚至达350kPa·s/L以上；肺动脉收缩压达17.33kPa(130mmHg)平均压达 11.33kPa(85mmHg)以上；肺小动脉嵌压和左房压正常。由于右心室后负荷增加右心室肥厚和扩张当心室代偿功能低下时，右心室舒张末期压和右心房压明显升高心排血量逐渐下降，重症患者常低于正常的50%以下。体循环血压下降，收缩压常降至12.00～13.33 kPa(90～100mmHg)或更低脉压变窄，组织灌注不良，出现周围性发绀。

    正常的右心供血与左心不同，不仅在舒张期，在收缩期冠状血管也有血流通过即“双期供血”但随右心室压力不断升高，右心供血逐渐变为舒张期心肌供血减少；同时，由于右心室心肌肥厚，耗氧增多，发生心肌缺血。除可能引起心绞痛外，又促使心脏功能恶化，形成恶性循环，最后导致右心衰竭另外由于血管硬化，血管床减少，肺顺应性下降肺容量减少，加之毛细血管血流量降低，肺通气/灌注比失衡，致肺换气功能障碍；又由于心排血量下降，组织灌注不良引起的动-静脉血氧分压差加大及右心房压升高后卵圆孔开放等共同作用的结果出现低氧血症及代偿性过度通气，动脉血二氧化碳分压下降和呼吸性碱中毒。