更新时间：2012-11-28 15:04:22
概述
当肠道与其他空腔脏器或与体表间存在异常的通道时即为肠瘘。发生於小肠的为小肠瘘。小肠瘘又可根据座位於何段小肠而分为十二指肠瘘，空肠瘘和回肠瘘。当肠瘘与其他空腔脏器如胆道、尿路、生殖道或其他肠段相通时称为内瘘;反之，如与体表相通则外瘘。十二指肠及屈氏韧带下方100cm范围内的肠瘘为高位瘘，远段回肠瘘则为低位瘘。根据小肠瘘排液量的多与少又可分为高流量瘘和低流量瘘。
小肠瘘在腹部外科临床工作上并不少见。由於外科技术的进步使手术范围不断扩大，且对同一病人常应用手术治疗、化学疗法、放射治疗等多种疗法，均使肠瘘的发生率有所增高。小肠瘘产生后，并发症的发生率高，死亡率迄今仍在10～30%之间。
症状体征：
小肠瘘的临床表现因不同部位、不同病因而异，而且瘘形成的不同时期亦有不同表现。一般于胃肠道手术后2～7天，病人主诉不适，腹胀，胃肠功能未恢复，体温持续在38℃以上，脉搏每分钟>100次，白细胞计数增高。表现为恶心、呕吐，无肛门排便、排气，或大便次数增多，但量少，为水样稀便，解便后仍感腹部不适。腹部体征呈腹腔感染、腹膜炎、肠麻痹表现。腹部切口红肿，为典型的切口
小肠瘘的临床表现因不同部位、不同病因而异，而且瘘形成的不同时期亦有不同表现。
一般于胃肠道手术后2～7天，病人主诉不适，腹胀，胃肠功能未恢复，体温持续在38℃以上，脉搏每分钟>100次，白细胞计数增高。表现为恶心、呕吐，无肛门排便、排气，或大便次数增多，但量少，为水样稀便，解便后仍感腹部不适。腹部体征呈腹腔感染、腹膜炎、肠麻痹表现。腹部切口红肿，为典型的切口感染。当切口穿破后可排出脓血性液体，24～48h后流出大量液体，即肠液。经引流后，病人发热和白细胞计数增高等症状可有所好转。
由于丢失大量肠液，可造成严重的水、电解质失衡，甚至出现低血容量性休克。病人不能进食，加上营养补充又困难，很快出现体重下降、消瘦，表现为营养不良。病人又可并发脓毒血症和(或)败血症，以致多器官功能衰竭而死亡。如引流通畅，感染得到控制，一般情况好转，又能及时有效地补充营养，瘘口可自行关闭。另由于大量肠液自瘘口流出，因此瘘口周围皮肤往往潮红、糜烂，呈湿疹样改变。
引流量的多少，对于估计瘘位置的高低很有价值。一般讲，高位小肠瘘引流量多而质稀薄，内含胆汁及胰液，而低位小肠瘘的引流物较少且质稠。切口筋膜裂开的引流液较清，多发生于术后2～5天。因此，发生时间有助于鉴别切口筋膜裂开还是早期肠管破裂。
诊断检查：
诊断：腹部外伤或手术后，凡出现以下情况时，即应考虑有肠瘘的可能：①腹部切口或创口和(或)引流管有持续多量的渗液。②自切口或引流管出现胆汁样液体、排出气体或引流出粪便样液体。③术后出现持续的膈肌刺激(如呃逆)、盆腔刺激(如里急后重)或腹膜炎体征。④术后出现不明原因的持续发热以及腹痛。应当指出，术后出现腹膜炎症状和体征时，应考虑有肠瘘的可能性。腹部手术后的病人对腹腔感染的反
诊断：腹部外伤或手术后，凡出现以下情况时，即应考虑有肠瘘的可能：①腹部切口或创口和(或)引流管有持续多量的渗液。②自切口或引流管出现胆汁样液体、排出气体或引流出粪便样液体。③术后出现持续的膈肌刺激(如呃逆)、盆腔刺激(如里急后重)或腹膜炎体征。④术后出现不明原因的持续发热以及腹痛。应当指出，术后出现腹膜炎症状和体征时，应考虑有肠瘘的可能性。腹部手术后的病人对腹腔感染的反应与正常人不同，腹痛以及腹肌收缩等反应均明显减弱。因此，面对一位术后持续体温在38℃以上，脉搏每分钟≥100次，仅有腹胀而无明显腹痛，亦无腹肌强直的病人，应警惕存在腹膜炎的可能。此时B超、腹部X线摄片和诊断性腹腔穿刺常会有阳性发现。必要时可重复检查。如一时不能完全排除肠瘘诊断，可先予禁食，放置胃肠减压。
实验室检查：目前没有相关内容描述。
其他辅助检查：
1.口服染料试验乃最简便实用的方法，给病人口服不吸收的染料，如亚甲蓝、骨炭末、刚果红或靛胭脂等，观察有无染料从瘘口排出，并根据排出的时间推测瘘的部位高低，排出染料数量的多少也可作为推测瘘口大小的一个因素。
2.瘘管造影是更可靠更直接的检查方法。从瘘口插入一根细塑料导管，瘘口用金属物作标志。从导管注入造影剂如泛影葡胺、12.5%碘化钠或碘油等，同时在荧光屏上观察造影剂的走向，此时可调节寻管插入深度、造影剂注入数量和病者体位。挑选合适时间摄片，并在几分钟后可重复摄片，据以了解瘘管长短、通向何段肠道、有无脓肿存在等。
3.胃肠道钡剂造影亦可显示肠瘘的部位。但由于钡剂较水溶性造影剂为稠，较难完整显示整个瘘管和脓肿。但可观察有无瘘远侧肠道梗阻。另一方面小肠内瘘无法作上述瘘管造影等检查，胃肠钡餐检查就成为主要的诊断检查措施。如怀疑结肠瘘时也可作钡剂灌肠检查。如为胆系肠道间内瘘，腹部平片就可见到胆道内气体显影，在钡餐时则可见到钡剂通过胃肠道瘘口向上进入胆囊或胆管而证实诊断。
4.CT、B超检查B超有利于腹腔脓肿的定位诊断。肠袢间隐匿部位的脓肿因肠腔的积气而影响检查时，腹部CT检查帮助诊断。
治疗方案：
肠瘘的治疗可分为局部治疗与全身治疗两个方面，应根据不同阶段的病理特点，把局部治疗与全身治疗有机地结合起来，方能收到良好的治疗效果。小肠内瘘的治疗首先要解决原发病变。而小肠外瘘的治疗因不同病期而异，大致可分为3个阶段。1.第一阶段(早期)(1)充分的腹腔引流：腹腔感染是导致肠瘘患者死亡的主要原因。腹腔感染往往由于外溢肠液未
肠瘘的治疗可分为局部治疗与全身治疗两个方面，应根据不同阶段的病理特点，把局部治疗与全身治疗有机地结合起来，方能收到良好的治疗效果。小肠内瘘的治疗首先要解决原发病变。而小肠外瘘的治疗因不同病期而异，大致可分为3个阶段。
1.第一阶段(早期)
(1)充分的腹腔引流：腹腔感染是导致肠瘘患者死亡的主要原因。腹腔感染往往由于外溢肠液未能得到妥善引流而难以控制，这是治疗早期肠瘘的首要任务。其关键是吸尽腹内脓液及清除坏死组织，在近瘘口的最低位放置引流。务必注意有多发脓肿的可能性，切勿遗漏。当前认为双套管是肠外瘘最有效的引流方法，持续的负压吸引既能防止组织堵塞引流管孔道，又能有效地引流瘘出液。由于腹腔引流物中含有多量的纤维素和坏死组织，管腔仍可能被堵塞而失去引流作用。因此目前常在双套管外附加一根细塑料管，以持续滴入灌洗液即构成了三腔管的引流系统，可较长期有效地保持引流作用。
若患者已伴有腹部切口裂开，则可经切口直接放置三腔引流管。但需使引流管尽量接近瘘口及感染灶。引流管应避免直接压迫肠袢和其他脏器，以免发生压迫性损伤。待腹腔感染得到控制，再二期缝合腹部切口。对于严重的腹腔多处感染，用三腔引流管引流往往仍难以达到满意效果，常由于有残留脓肿而被迫多次剖腹引流，但效果亦不佳。为此，近年来有人主张采用腹腔造口术，即将腹腔敞开，视整个腹腔为一个脓肿来处理，每次换药即可引流腹内各处的积液及积脓。但应严格掌握腹腔造口术的指征，只有当腹腔感染严重且范围广泛，或腹内有多发或多腔脓肿，并伴有难以控制的全身感染时才用。腹腔造口术有一定的并发症，如暴露的肠管可能坏死而自发穿孔，腹内脏器膨出，以及丢失大量体液等，有时处理也相当棘手。为此，控制性开放处理(controlledopenmanagement)较为适当。应用大块有孔塑料薄膜或乳胶膜覆盖在肠袢上，再盖以敷料，切口可作暂时性的部分关闭，每次更换敷料时再敞开处理。亦有人在腹壁切口上安置塑料拉链，需要时拉开拉链检查腹腔，待感染控制后再拆除拉链，二期缝合切口。近年，亦有用聚丙烯网覆盖在大网膜或器官上，其边缘缝合于腹壁切口缘的筋膜上，可防止暴露的肠管破损成瘘，防止内脏脱出，而腹内液体可透过网孔而得到引流。当发现有新的肠瘘或脓液渗出，即揭去网作腹腔探查，与肠袢之间很易分离。
在此阶段肠瘘所在部位的肠管均有显著炎症、水肿等病理改变，故任何试图缝合和压迫堵塞肠瘘的意图，不仅肯定失败，反而可能加重已有的病理变化，使病变更加复杂。
(2)纠正低血容量、水和电解质失衡：肠瘘患者多有血管内容量和组织间液的严重丢失，故在行剖腹引流前应首先纠正低血容量，补充足量的等渗液。同时安置胃管减压，使胃肠道功能处于静止状态，减少分泌，降低失液量。引流术后的补液量及其组成可参考瘘的引流量及胃肠减压量、尿量、皮肤弹性等予以调节，还可测定血清电解质和动脉血气分析，以了解电解质和酸碱失衡的程度，必要时可测定中心静脉压或放置Swan-Ganz导管来监测。引流量一定要认真详细地记录。在高排出量的引流液中，应直接测定电解质的含量。一般在治疗头几天内应完成水、电解质失衡的纠正，以后再根据丢失量予以补充，以维持内环境的稳定。在纠正低血容量、补充等渗液的同时，还应减少消化液的分泌。近年来，肠外营养()可显著减少肠瘘流量，促进伤口自愈，已成为肠瘘治疗的重要措施而引起重视。Reber对高流量(1500～2000ml/24h)的患者给予和H2受体拮抗剂治疗，瘘流量减少到300～800ml/24h。Dicastanzo联合应用和生长抑素(somatastatin)，治疗后第1天起瘘流量即减少70%，肠瘘自愈率达82%，总死亡率为13%。生长抑素的半衰期极短，临床上需用微量输液泵持续给药。间断给药多使用半衰期长的奥曲肽(生长抑素八肽)衍生物。
(3)合理选用抗菌药物：严重的腹腔感染是导致肠外瘘患者死亡的主要原因。应选用强有力的广谱抗生素，如疑有厌氧菌感染时可加用甲硝唑。必须强调的是，抗生素不能替代手术引流，只能作为手术治疗时以及术后的辅助治疗。长期连续使用广谱抗生素可导致多种细菌对抗菌药物的抗药性，而且易于发生真菌感染。所以如果手术引流已很充分，则不宜过多地使用抗生素。若引流后病人又有全身感染中毒现象，应疑有另一腹腔脓肿存在，须重复摄片及作B超检查，必要时作CT检查，以发现脓肿并及时处理。
(4)控制外溢肠液，防止皮肤糜烂：保护瘘口周围皮肤也是处理的重点之一。小肠瘘尤其是高位小肠瘘的引流液中含有大量消化酶，对皮肤的腐蚀作用很大，极易引起皮肤糜烂，病人深感痛苦，而且影响瘘管的手术治疗。应用氧化锌软膏或梧桐胶(karaya胶)等涂于瘘口周围皮肤上，防止皮肤糜烂是一种方法，但更重要的是及时将漏出的肠液吸去。具体做法因不同情况而异，往往也需要医护人员开动脑筋，反复实践，才能解决。
2.第二阶段(中期)大致为发病后的第2～3个月。此时腹内感染已基本控制，外瘘已完全形成，引流量不再增多或开始减少。在此阶段内除保持良好的引流和保护瘘口周围皮肤之外，最为重要的是全身营养支持，增强体质，为瘘口自愈创造条件。
肠瘘的死亡原因除腹内感染未能控制，或合并脓毒血症外，另一个重要原因是严重营养不良，患者体重明显下降，并有贫血和低蛋白血症。由于肠瘘使营养丧失太多，而热能摄入不足，致使病人很快出现体重明显下降。有报道血清白蛋白低于25g/L者的死亡率为33.8%，而高于25g/L者仅为1.6%。因此对肠瘘病人要提供足够的蛋白质及热能。
20世纪60年代末发展起来的全肠外营养(T)，在危重病人营养支持方面发挥了巨大的作用。在肠瘘的整体治疗中，T是一必不可少的重要手段，不仅使水、电解质的补充较为方便，内环境失衡较易纠正，更主要的是营养物质从静脉输入，可减少胃肠液的分泌量，从而经瘘口丢失的肠液量亦减少，有利于瘘口的自愈。由于营养物质从肠外得到补充，改善了患者的营养状况，因此不必为改善营养状况而急于手术，为肠瘘的择期彻底手术创造了条件。由于用于肠瘘病人的T量大且持续较长时间，故经外周静脉补充常难以完成，需作中心静脉插管。从生理观点看，肠内营养(EN)优于肠外营养()。肠黏膜自身代谢有很大部分是依靠肠内营养物。肠内营养可防止肠黏膜萎缩，有利于维持肠黏膜屏障及免疫功能，减少肠道细菌移位的发生。但肠内营养可能刺激肠液分泌增加，使肠瘘加重或延长病期。
可根据不同病人及其病程来选择肠外营养、肠内营养，或肠外营养和肠内营养联合营养支持。在此阶段还应积极加强局部治疗。在肠瘘的局部治疗上，容易出现2种偏向：一是在瘘的初期过于急躁，企图匆忙地处理局部，但往往事与愿违，瘘口反而扩大，病情更加复杂;二是在中期对瘘的局部处理不积极，时间的拖延，使病人消耗更多。
局部处理的方法可根据具体情况加以选用：①外堵法：此方法主要适用于管状瘘。可用医用黏合胶(2-氰基丙烯酸丁脂或异丁脂)黏合的方法，将胶直接灌入直径小于1cm的瘘管内，胶即迅速凝固。2～3周后可能被排出或松动，但经数次粘堵后瘘可愈合。其二适用于瘘管细长且较直的瘘管，可用水压法。选择直径合适的导管置入瘘管内，导管略短于瘘管全长，使其距肠壁瘘口1～2cm，导管接输液瓶，持续均匀地滴无菌生理氯化钠溶液，以1000ml/24h为宜，输液瓶距伤口1m左右高度以维持一定的压力，以对抗肠液自瘘口外溢，同时使局部清洁，促进肉芽组织生长。一般需3周左右。其三可用管堵法，在瘘管内放置一直径合适的一端闭合的导管，顶端距肠瘘内口约1cm，使肠液不向外溢，如导管周围仍有少量肠液外溢时，可在导管外注入少量黏合剂，以补充管堵之不足。②内堵法：主要适用于唇状瘘。其优点是能保持肠管的通畅，有利于恢复肠内营养且便于管理。方法是用硅胶片，从肠腔内将瘘口自内堵住，在瘘外口用一固定支架以保持内堵硅胶片的位置。如无硅胶片时可用普通软橡胶片替代。
3.第三阶段(后期)经过上述约3个月的处理，有40%～70%的肠瘘可自行愈合。余下的一部分病例，虽营养维持满意，胃肠道功能已恢复，而肠瘘仍不能自然闭合，可能有下列数种原因：①瘘口太大，成为一完全性瘘;②肠瘘远端的梗阻病变未能解除;③管状瘘的瘘管已完全上皮化;④有异物遗留或属于特异性病理性瘘。
凡有上述情况存在时，有以下条件可作选择性手术治疗的参考：①病人全身情况稳定或已显著改善，体重已在恢复;②病人的贫血及低蛋白血症已得到纠正;③病人重要器官功能良好，无作修复手术禁忌证;④局部组织较好，炎症及水肿已消除;⑤引起肠瘘的腹内原发疾病已治愈，腹内的急性炎症性病理改变已基本消散，腹腔粘连已局限。
肠外瘘确定性手术的目的是消灭瘘，恢复肠道运行。手术方法较多，最常用的方法是切除瘘口所在的一段肠袢进行对端吻合，尤其适于局部粘连多，瘢痕较重，剥离后肠壁损伤较多的瘘。由于吻合部位建立在正常肠壁组织，吻合后无张力，愈合良好，手术成功率高。
肠外瘘患者多曾施行过多次腹部手术，或有过严重的腹腔感染，因此患者腹内多有不同程度的粘连，术中需行较广泛的剥离。分离粘连是肠瘘手术中最重要，也是难度最大的操作步骤。经验说明，确定性手术失败者，大多是惧于粘连分离而未能全面了解肠道运行情况和在不正常的肠袢上作吻合所致。因此分离粘连后须进行认真细致的全腹探查，目的是了解全肠道运行情况，解除梗阻或可能导致术后梗阻的病变，这是确定性肠瘘手术成功的关键。
肠瘘患者术后发生粘连性肠梗阻的可能性极大，且又无安全有效的方法预防，小肠内排列术对防止肠梗阻的效果尚满意。插管方法采用逆行法，即从阑尾残端或盲肠向近端小肠逆行插管，有利于术后的拔管。肠外瘘患者原曾有腹内感染，术后感染可能复发蔓延。因此，手术结束时要用大量生理氯化钠溶液清洗腹腔。术后加强腹腔引流，并保持其通畅有效。这也是保证肠瘘确定性手术成功的一个重要措施。
预防及预后：
预后：小肠外瘘的死亡率为10%～20%，在其预后因素中，患者的年龄、肠外瘘的病因、腹腔感染、瘘口的部位和数目、肠液引流量的多少均是影响其预后的因素。如70岁以上的小肠外瘘死亡率达62%;高流量瘘的死亡率超过20%;多发瘘的死亡率高于单发瘘;正常肠段的肠瘘死亡率不足20%，而病例肠段可达48%，放射性肠炎达77%，新生物肠段为54%;急诊手术引起肠瘘的危险性较择期性手术增加3～4倍;伴有腹腔感
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