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脊椎结核并发截瘫的介绍

更新时间:2012-12-05 11:39:14

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【介绍】

脊椎结核并发截瘫约占骨关节结核总数的一半,其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累,但以腰椎为多见,胸椎次之,颈椎较少,骶椎中骶1较多,负重损伤为一诱因。

脊椎椎体结核约占所有骨关节结核病人的50%~75%,曾多见于儿童,近年来青壮年居多,女性略多于男性。多发性身体负重较大的胸椎(40.3%)、腰椎(35.97%)、后依次为胸腰椎(12.77%)和腰骶椎(7.36%)等。有两处椎体病灶者约3%~7%,而其间为无病的椎体所隔开,称之跳跃型脊椎结核。

【发病机理】

脊椎结核病变多发生在椎体,少数在椎板、椎弓、棘突及横突。

(一)中心型或幼年型小儿椎体周围软骨成份多,中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。

(二)边缘型又称骨骺型或成人型,发生在较大儿童或成人,起于椎体上缘或下缘的骨骺,病变常迅速破坏椎间软组织,使椎间隙狭窄或消失,上下椎体相连。

(三)前侧型或骨膜下型也在成人发生,位于椎前韧带下,常扩散累及上下邻近脊椎。

(四)附件结核如横突、椎板、椎弓根或棘突结核,较少见。

椎体病变因循环障碍及结核感染,有骨质破坏及坏死,有干酪样改变和脓肿形成,椎体因病变和承重而发生塌陷,使脊柱形成弯度,棘突隆起,背部有驼峰畸形,胸椎结核尤为明显。由于椎体塌陷,死骨、肉芽组织和脓肿形成,可使脊髓受压发生截瘫,发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏,寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成,可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙,因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起,可引起吞咽或呼吸困难;在颈部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿,也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展;向椎管发展可引起截瘫。腰椎结核脓肿常至盆腔,形成腰肌脓肿,沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧,从股骨后达大粗隆,沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部;或向后蔓延到腰三角区。这些脓肿,因为没有急性炎症的表现,称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中,病变的破坏性产物,如脓肿、死骨等可逐渐被吸收,同时有纤维组织充填修复,最后形成纤维愈合和骨性愈合,病程很长。但通过积极治疗,可使病程大为缩短。

【病理改变】

一、解剖要点

脊柱构成人体的中轴,是支持体重,并参与胸、腹腔和盆腔的构成,保护体腔内在器官,特别是脊髓。

为解除脊柱和脊髓的病损,所采取的手术途径和方法,而不要损害或尽可能少损害脊柱的稳定性,必要时还应采取措施,如植骨或内固定等重建其稳定性。

值得指出胸腰段解剖力学上具有一个特点:①由较固定的胸椎与活动性大的腰椎相连接的转换点,躯干的应力易集中于此;②胸椎生理后突和腰椎生理前突两曲度的衔接点,肩背负重应力也集中于此;③关节突的关节面的朝向在胸腰段移行。基于上述胸腰段解剖力学上的特点,在实际工作中见到短期内(4~6周),在同一平面上对椎体的左右侧先后施行清除或/和椎管侧前方减压术,而不加内固定,致使该段脊柱不稳,严重者使椎体移位,加重了脊髓的损伤。

Denis-Armstrong的三柱理论原先用于胸腰椎骨折或/和脊髓损伤的分类与分析。若藉之指导脊椎结核手术方面,也有其现实意义。脊椎结核特别是病变累及多椎体病例,椎体的前、中柱已有不同程度损害,故在手术时应尽量不损害病椎残存的健康骨质,尤其是其后柱,如果采取椎板切除术治疗椎体结核并发截瘫,特别是病灶位于颈胸段或胸腰段者,若不加内固定,将会导致椎体移位,而进一步损害脊髓。在彻底病灶清除后,施行椎体(前、中柱)间植骨,特别是胸椎和胸腰椎应尽可能恢复其高位,重建脊柱的稳定,为预防后突畸形所致的胸椎晚发截瘫是十分重要的。

为脊椎结核病灶清除和其他原因施行脊柱手术的需要,复习后纵隔和腹腔后壁紧贴在脊柱及其两旁的有关解剖关系是有所实质裨益的。

1.后纵隔指胸骨角平面以下,膈肌以上,前界心包,后为下位胸椎之间。在后纵隔内,上下纵行排列的器官有:最前方为气管、支气管,居中有食管,食管左后方为气管、支气管,居中有食管,食管左后方为胸主动脉、迷走神经;并在后纵隔下方与食管伴行。最后方紧贴脊柱前方及其两侧为胸导管、奇静脉、半奇静脉和胸交感神经干。

2.腰骶神经丛在髂腰肌后侧由中轴从内上方走向外下方,从上到下排列有髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经和闭孔神经等,在清除髂腰肌脓肿时,腰神经丛有可能受伤。腰大肌前面的股生殖神经误伤时,术后可发生持久性神经痛。所以术时凡迁有索条状物,均应多加保护,以免损伤这些神经。

二、病理类型

由于初起病变所在的部位不同,而将脊椎结核分为四型。

1.中心型病变起于椎体中心松质骨,椎体破坏后塌陷呈楔形,此型应与椎体肿瘤特别是转移癌鉴别。

2.骨骺型最常见,往往相邻椎体骺部同时受累,早期X线摄片显示间盘狭窄,约占脊椎结核75%病例。

3.骨膜下型常见于胸椎椎体前缘,脓肿在前纵韧带和骨膜下,纵向广泛剥离,多椎体前缘被破坏;这类型应与胸主动脉瘤侵蚀椎体相鉴别。

4.附件型系指病变原发于棘突、横突、椎板或上下关节突的致密骨处。CT问世之前,X线常规摄片所见本类型仅占脊椎结核的0.2%~2%,应与椎体附件肿瘤特别是脊椎转移瘤鉴别。

【临床表现】

(一)全身症状病起隐渐,发病日期不明确。病人倦怠无力,食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作体温39℃左右,多误诊重感冒或其他急性感染。相反,有病例无上述低热等全身症状,仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其它疾病。

(二)局部症状

1.疼痛患处钝痛与低热等全身症状多同时出现,在活动、坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重,卧床休息后减轻;夜间痛加重,疼痛可沿脊神经放射,上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂,胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部,常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段胸椎11~12可沿臀下神经放射到下腰或臀部,为此X线摄片检查时多仅摄腰椎片,从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方,偶牵涉腿后侧,易误诊为间盘脱出症。

2.姿势异常是由于疼痛致使椎旁肌肉痉挛而引起。颈椎结核病人常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌。挺胸凸腹的姿势常见于胸腰椎或腰骶椎结构。

正常人可弯腰拾物,因病不能弯腰而是屈髋屈膝,一手扶膝另手去拾地上的东西,称之拾物试验阳性。

幼儿不能伸腰,可让其俯卧,检查者用手提起其双足,正常者脊柱呈弧形自然后伸,而患儿病椎间固定或脊旁肌痉挛,腰部不能后伸。

3.脊柱畸形颈椎和腰椎注意有无生理前突消失,胸椎有无生理后突增加。自上而下扪每个棘突有无异常突出特别是局限性成角后突,此多见于脊柱结核,与青年椎体骺软骨病、强直性脊柱炎、姿势不良等成弧形后突与圆背有别。脊柱后凸畸形,弯腰受限为脊柱结核的特征表现。

4.寒性脓肿就诊时70%~80%脊椎结核并发有寒性脓肿,位于深处的脊椎椎旁脓肿藉X线摄片CT或MRI可显示出。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍;中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角;胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿,可沿肋间神经血管束流注至胸背部,偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉;胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后,偶穿入结肠等固定的脏器,向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部;骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近,掌握寒性脓肿流注的途径和其出现部位对诊断有所帮助。

5.窦道寒性脓肿可扩展至体表,经治疗可自行吸收,或自行破溃形成窦道。窦道继发感染时,病情将加重,治疗困难,预后不佳,应尽量避免。

6.脊髓压迫征脊椎结核特别是颈胸椎结核圆锥以上病人应注意有无脊髓压迫征,四肢神经功能障碍,以便早期发现脊髓压迫并发症。

【并发症及处理】

脊柱结核并发截瘫最常见的并发症

(一)脊柱结核截瘫前的前兆:

1、感觉障碍如病人诉说有从后背向前胸或是腹部的束带样紧缩感,或是有蚁爬、麻木、冷人刺激异常的感觉

2、运动障碍自觉行走笨拙,挪脚步时不听使唤,双下肢发僵,发硬、颤抖、或发软无力、易于跌倒等

3、括约肌功能障碍主要是膀胱和直肠括约肌的障碍,表现为无力、失禁等

4、植物神经功能紊乱如表现为病变椎体下的皮肤干燥、无汗、皮肤温度低,用手触摸正常椎体或是病变椎所支配的神经上下、左右的范围有热冷分明的感觉

(二)脊椎结椎合并截瘫的约有10%,应贯彻预防为主的方针,主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重,坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫,应早期积极治疗,大多可以取得良好的恢复。如失去时机,后果是严重的。如已有部分瘫痪,一般多先行非手术治疗,按截瘫护理,绝对卧床,进行抗结核药物治疗,改善全身情况,争取最好的恢复;如1~2月后不见恢复,应尽早手术解除张力,如截瘫发展很快,甚至完全截瘫,应尽快手术,不宜等待。在颈椎结核合并截瘫,或有寒性脓肿,应早行手术,可在颈部前侧作切口,在胸锁乳突肌前侧与颈总动脉颈内静脉之间(或在颈动脉鞘之前)进入,显露和清除病灶,必要时一次处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术,或行椎前外侧前灶清除减压术,待截瘫恢复,一般情况好转后,再作脊椎融合术,使脊椎稳定。

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