妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。

胎盘早剥的发生可能与以下几种因素有关，但其发病机理尚未能完全阐明。

(一)血管病变从临床观察胎盘早期剥离的病人中并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已发生全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流到底蜕膜层形成血肿，便引起胎盘与子宫壁剥离。

(二)宫腔压力骤降羊水过多破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。

(三)外伤腹部直接接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时，亦可造成胎盘早剥。

(四)脐带因素脐带过短、绕颈、绕肢体，胎儿下降时牵拉而致胎盘早剥。

1.b超检查

胎盘位置正常，胎盘实质U子宫壁之间出现1个到多个液性暗区;胎盘后血肿形成时，胎盘明站增厚，绒毛板问羊膜腔凸出;羊水回声增多，11I能是羊水血染所致;了富后壁胎盘早利时出超诊断有一定困难，胎盘异常的表现较难观察，但能发现胎儿较靠近于它前壁。B超检查还可了解服心、胎动、胎儿呼吸运动、胎儿张力等，以帮助估计胎儿宫内安危。必须注意出超卢像图来发现阴性体征时，人能排除胎盘早剥

2、继续检查项;

l.动态观察官底高度、于它张力、胎心变化，动态观察血压、脉搏变化。

2.检查纤维蛋白定量、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白降解产物、血小权计数;剥离处的蜕膜、绒毛组织释放大量的组织凝血活酶进人从血流外，通过外凝途径激活凝血酶原，使之变成凝血酶，从而激活纤维蛋白原，使之变成纤维蛋白，在广泛的微血管中形成纤维蛋白栓，循环小的血处于低凝状态;另一方面，凝血过程中，纤维蛋白溶解系统激活，纤溶亢进，溶解大量的凝血因子，故胎盘早剥容易并发“DIC”，此时出现纤维蛋白原减少、凝血酶原时间延长、血小板进行性减少，纤溶亢进时，凝血酶时间延长、纤维蛋白降解产物增高。

3.检查血尿素氮、肌价等’仔功能。并发I刀C或人血性休克是胎盘早利引起急性肾衰最常见的原因，闪此应警惕胎盘早剥者并发急性肾衰

4.胎心监护

胎盘早剥影响营养物质交换，胎儿容易发生宫内缺氧，尤其业胎盘的部位在脐带附近时，对胎儿的威胁更大，故t可表现为无反应，少数病人胎心在监护过程中突然消失。

5.若宫颈客受。可人工破膜，了解羊水性状，若羊水为.血性则支持胎盘早剥的诊断。

【病情分析]

(-)诊断依据

1.典型临床表现①患者多有妊高征或慢性高血压。慢性肾炎或腹部外伤史(如撞击、**、外倒转)或宫内压突然降低(如羊水过多时突然破水、双胎第一胎儿娩出过快或仰卧位造成下胜静脉受压)史。③突然腹痛，前壁胎盘平剥者腹痛明显兀壁胎盘早剥者常无明显腹痛而表现为腰痛、深部盆腔痛;患者多有产前阴道流!血，隐件出血时，宫底高度远远大于停经月份，阴道流血量与贫血程度不成正比;腹肌紧张、子宫强直、胎位触不清、胎心异常或消失。

2.b超检查胎盘位置上常但胎盘增厚、结构异常，或发现胎盘后血肿。

3.人工破膜有血性羊水。

(二)临床类型

1.轻型又称显性出血型，胎盘剥离面积通常不超过胎盘总面积的1心，剥离部位常在股金边线附近，胎盘与宫壁分离形成血肿，但血液很快能冲开胎盘边缘、胎膜，经宫颈、阴道流出体外，故血肿不再扩大，从而阻止了胎盘进一步剥离。患者往往有阴道流血，量可多可少。可有轻微的腹痛，贫血不明显。

官商与停经月份符合，能辨清宫缩，胎位多清楚，胎心多正常，往往只是在产后检查胎盘时发现胎盘后血肿、胎盘压迹才能诊断。

2.重ffll又称隐性出血型，胎盘剥离面超过胎盘总面积的1心，剥离部位通常近胎盘的中央，由于.血液不容易冲开胎盘边缘经宫颈流出，使胎盘后积血增多，胎盘的剥离面积不断扩大，造成宫腔积血，表现为官底增高与停经月份不符;贫血而无明显阴道流血;患者可呈出血性休克状态。由于官腔压力增高，使血液泛太子宫肌层，引起肌纤维分离、甚至断裂形成子宫卒中。又由于官腔压力增高，将胎盘剥离处绒毛蜕膜释放的凝血活酶挤入母体血液中，激活凝血系统引发DI(”，从而引起’母表、成人呼吸窘迫综合征。病情凶险。

1、鉴别诊断

1.前置胎盘龙癌性阴道流血，流血量与贫血程度相符、腹软、于官无激惹，它偏高度与停经)1份相符，胎位、胎心清楚，B超检查可发现胎盘位置低。

2.子宫破裂常发牛在产程中，在强烈宫缩后患者休克、胎心消失、子宫轮廓消失、胎体在腹壁下们诊很清楚，满腹压痛、反跳痛，肉眼血尿，常有梗阻性难产病史。

(四)对母儿的影响

l.子宫胎盘卒中引起产后它编乏力致产后出血。

2.凝血障碍(DI(?)胎盘早剥是产科引起急性DIC最常见的疾玻官腔积血越多。宫内压力越大。发牛早剥距分娩时间越长则越容易发生DICo

3.急性肾功能衰竭急性l>IC、失血性休克是急性肾衰的主要原因，肾衰多为’野性或肾前性。

4.死股、死产。新生儿死亡胎盘早剥是围产儿死亡的重要原因，围产儿死亡率为19.87%。

【治疗计划】

(一)治疗原则

即终止妊娠，同时纠正休克防治并发症。

(二)治疗方案

终止妊娠的方式应根据病情、胎儿情况、宫颈条件确定。如患者一般情况时，出血以显性为主，无胎儿窘迫的表现，宫「I已开大、估计短时间内能经阴道分娩者，可行人11破股、静脉滴注催产素，密切观察产程进展、胎心变化，让几阴道分娩。

如为重型胎盘早剥或胎儿窘迫，估计短时间内不能经阴道分娩或产程中病情发展，应剖窗户终止妊娠。;同时积极补充血容量、纠正休克，应尽早输新鲜血。子宫胎盘卒中产后出血者，应用大剂量富缩剂。温盐水纱布热敷、按摩一f宫，如出血仍人止可结扎于它动脉卜行支或双侧骼内动脉前干，仍无效者考虑子宫切除。

胎盘早剥患者迅速终止妊娠后往往可预防DIC一般不主张用肝素，多采用大量新鲜血输入，因常有低纤维蛋H原血症，须补充纤维蛋白原。在纤溶亢进时，要抑制纤溶可采用6一氨基己酸4～6g或止血环酸().25～0.sg加5%葡萄糖液500ml静脉滴注。急性肾功能衰竭的治疗参见妊局征。

【住院小结]

(一)预后

胎盘早剥对母儿的威胁很大，据报道，围产儿死亡率达19。hi～87%。胎盘一早剥一般发病急，病情进展迅猛，如诊断处理不及时，往往发生严重并发症如DI(1、急性肾功能衰竭。产后大出血等，直接威胁产妇生命，故一旦诊断胎盘早剥，迅速终止妊娠非常重要，强调发后6小时内终止妊娠。

(二医嘱

1.继续纠正贫血，补充铁剂。

2加强母乳喂养，促进子宫复旧。

3.产后42大妇科检查、复查血压、血常规、尿常规。