肛管直肠周围脓肿是临床中较常见的化脓性感染，是肛瘘的前驱病变，任何年龄均可发生。

　　一、病因病理

　　肛管直肠周围脓肿大多起源于肛管直肠壁内感染如肛窦炎等，也可经淋巴传播或肛周毛囊皮脂腺发生感染形成脓肿。粪便内的尖锐异物刺破肛管直肠壁而引起周围组织的感染也可形成肛周脓肿。肛管直肠周围软组织被肛提肌和盆筋膜分为若干间隙，脓肿也常位于这些间隙内，如坐骨直肠窝脓肿、粘膜下脓肿、骨盆直肠窝脓肿和皮下脓肿。

　　二、诊断要点

　　1.肛门旁皮下脓肿

　　(1)位于肛门两侧边缘。

　　(2)脓肿较小，全身症状轻微或不伴全身症状。

　　(3)局部疼痛，行走、坐下或受压时，疼痛加重。

　　(4)局部肿胀、红、硬及触痛，早期波动不明显，有波动后可自行破溃形成肛瘘。

　　2 坐骨直肠窝脓肿

　　(1)位于坐骨直肠间隙内。

　　(2)局部剧痛，全身有发热、乏力、头痛及食欲不振等反应。

　　(3)排尿困难及肛门部有坠感。

　　(4)患侧肛门旁肿胀及触痛。

　　(5)指肛检查 患侧明显触痛、有饱满及波动感。

　　(6)白细胞计数增高。

　　3.粘膜下脓肿

　　(1)位于直肠粘膜下和肌层结缔组织内。

　　(2)脓肿较小，全身症状不明显。

　　(3)肛门部有不适感。

　　(4)肛门指诊检查 直肠壁有卵圆形突起，有触痛及波动，破溃后形成内瘘。

　　4.骨盆直肠窝脓肿

　　(1)位于骨盆直肠间隙内。

　　(2)全身感染症状明显，发热、乏力，头痛等。

　　(3)排尿困难及肛门部有坠感。

　　(4)指肛检查 直肠前壁饱满、有波动感及明显触痛。

　　(5)白细胞计数增高。

　　三、治疗

　　l.全身症状明显者，应予卧床休息。

　　2.控制感染 选用抗生素，肌肉注射或静脉滴注。

　　3.局部热敷或热坐浴。

　　4.脓肿形成后行切开引流，在切开前应先行穿刺，抽出脓液后，再按穿刺的部位和深度行切开并放置引流管。近年有人主张行一次性切开引流手术，但必须掌握好适应症。

　　5.术后应坚持用1：5000高锰酸钾溶液坐浴及换药，防止皮肤过早愈合。

　　肛门直肠周围脓肿是怎么回事?

　　肛门直肠周围脓肿，中医又叫“肛门痈”或“脏毒”。实际上就是细菌感染肛窦、肛门腺导管和肛门腺，进一步侵袭肛门直肠周围，而引起的化脓性炎症。患了肛门直肠周围脓肿，可有剧烈疼痛，红肿发热，甚至全身不适，排尿困难，而后红肿处起白头，破溃流脓，经久不愈而成肛瘘。

　　由此可见肛门直肠周围脓肿是肛瘘的主要病因。

　　中医认为肛门直肠周围脓肿的病因是什么?

　　中医在治疗肛门直肠周围脓肿的医疗实践中，积累了大量的临床经验，但总的来说，病因有以下两个方面：

　　① 外感时邪：素指外感风热燥火湿邪。《诸病源候论》曰：“大肠虚热，其热结肛门，故令生疮。”《河间六书》云：“风热不散，谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核，甚者及变而为瘘也。”

　　② 饮食醇酒厚味：《丹溪心法》云：“坐卧湿地，醉饮房劳，生冷停寒，酒面积热，以致荣血失道，渗入大肠，此肠风脏毒之所由作也”。《外科正宗》云：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。”

　　现代医学对肛门直肠周围脓肿的病因是如何认识的?

　　现代医学认为，感染是引起肛门直肠周围脓肿的主要原因，而外伤、肿瘤等也能导致肛门直肠周围脓肿。

　　① 感染因素：首先两个肛门直肠周围感染，譬如，肛窦炎引起的肛门周围脓肿、肛裂感染、痔感染、会阴部手术感染(痔注射或手术后感染，产后侧切后感染，前列腺、尿道手术后感染等)、尾骶骨骨髓炎或结核等。

　　其次为肛门周围皮肤的疾患，诸如，化脓性汗腺炎、毛囊炎、肛门腺炎、蜂窝组织炎、粉瘤、尖锐湿疣、平滑肌瘤、血管瘤感染等。

　　另外，结核病、溃疡性大肠炎、克隆氏病、糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等全身疾病也能引起肛门直肠周围脓肿。

　　② 外伤因素：枪弹贯通伤、刀等锐器刺伤、直肠肛门内异物损伤等。

　　③ 肿瘤：肛管直肠癌破溃或波及深部、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤等感染，骶骨前畸胎瘤等。

　　④ 其他因素：性病性淋巴肉芽肿、放线菌病、直肠憩室炎等感染。

　　肛门直肠周围脓肿的发展过程为何?

　　肛门直肠周围脓肿的发生发展一般有以下几个过程：

　　①肛隐窝炎(肛门腺炎)阶段：由于肛隐窝形似漏斗，口向上朝向直肠开放，底部与肛腺管相连。在排粪时，隐窝关闭，粪便不易进入;腹泻时，稀便极易进入积存，引起肛隐窝感染，使之失去收缩力，病菌侵入肛腺管，引起肛门腺炎，从而导致肛门直肠周围炎症。

　　②肛门直肠周围炎阶段：由于内、外括约肌间隙中有丰富的淋巴组织和静脉，是感染向肛管直肠周围扩散的门户。经肛隐窝侵入的病菌，经肛腺管穿过内括约肌侵入内、外括约肌之间的空隙，形成括约肌间脓肿，形成原发性炎性病灶。

　　该病灶向上可达直肠周围，产生高位肌间脓肿;向下可穿过括约肌皮下部，形成肛周脓肿;向外穿过外括约肌达坐骨直肠窝，形成坐骨直肠窝脓肿。肌间脓肿除辐射状蔓延外，还可沿括约肌间隙呈环状扩散至肛管或直肠的一侧或两侧，形成肛提肌上或肛提肌下蹄铁型瘘。

　　③ 肛瘘阶段：肛门直肠周围脓肿破溃后，长期反复流脓而未作彻底根治，则会形成肛瘘。

　　肛门直肠周围脓肿的临床表现是什么?

　　肛门直肠周围脓肿，其发生的具体部位不同，在症状上略有差别，但总的来说，有以下临床特征：

　　一般情况下，先感到肛门周围出现了一个小硬块或肿块，继则突然剧烈疼痛，红肿发热，坠胀不适，坐卧不安，夜不能眠，发烧，倦怠无力，口渴烦躁，大便秘结，小便难通。若是深部脓肿，还会引起会阴及尾骶部胀痛，出现发冷、发热的中毒症状。感染后一周即可发生脓肿，在肛门周围或直肠内指诊时可以摸到波动、柔软的脓腔，用注射器穿刺可抽出脓汁。可切开排脓或等自行破溃后排脓，疼痛会缓解、消失，体温下降，全身情况也会好转，但伤口不会愈合，暂时愈合后，也会复发流脓，经久不愈，从而形成肛瘘。

　　而结核性肛门直肠周围脓肿，病程长，经数日数月后才形成脓肿，疼痛不剧烈，伴有低热，局部红肿，高突不明显，破溃后流出清稀脓汁，脓口凹陷，周围皮肤发青或呈青白色，常有数个流脓的外口，经久不愈。全身检查可发现肺部、大肠及或其他部位有结核病灶。此外，脓汁培养可见到结核杆菌。

　　肛门直肠周围脓肿如何分类?

　　肛门直肠周围脓肿的分类方法有以下几种：

　　① 六类法：主要根据脓肿形成的部位分。

　　a 皮下脓肿：在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。

　　b 粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。

　　c 坐骨直肠窝脓肿：在坐骨直肠窝形成的脓肿。

　　d 骨盆直肠窝脓肿：在骨盆直肠窝形成的脓肿。

　　e 肛门后脓肿：在肛门后间隙内形成的脓肿。

　　f 直肠后脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。

　　② 二类法

　　a 高位脓肿：位置在肛提肌以上的脓肿，如骨盆直肠窝脓肿，高位肌层脓肿，高位粘膜下脓肿等。

　　b 低位脓肿：位置在提肛肌以下脓肿，如坐骨直肠窝的脓肿，皮下脓肿。

　　③ 急慢性分类法：即根据脓肿的性质和致病菌来分类。

　　a 急性化脓性脓肿：多为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌所引起。

　　b 慢性化脓性脓肿：多为结核菌引起。

　　如何确定肛门直肠周围脓肿的性质及致病菌?

　　确定肛门直肠周围脓肿性质及范围，对治疗脓肿有重要意义。

　　① 视诊：观察肛门局部的皮肤色泽及形态。可见脓肿处红肿热痛，不可触摸，将溃时变为白色。破溃后脓汁厚稠色黄量多者，多为金黄色葡萄球菌所致的急性炎症;而混有绿色脓汁者，多为绿脓杆菌感染;脓汁色黄且臭者，多为大肠杆菌感染;脓色清稀或如豆渣样，多为结核杆菌感染。若脓血相柔，似果冻状物，应考虑为癌变。

　　② 指诊：对确定脓肿的形态，性质，位置，有无瘘管，瘘管走行如何，脓肿涉及哪个层次，有很重要的意义。

　　③ 探针及着色检查：可以确定脓肿感染的内口，及脓肿范围，瘘管走向。

　　④ 内窥镜检查：观察直肠内有无内口、脓血及其他病变。

　　⑤ 脓汁培养及活体组织检查：确定致病菌和病变的性质。

　　肛门直肠周围脓肿应与哪些相似的脓肿相区别?

　　肛门直肠周围脓肿应当与部分相近部位的先天性疾病，以及皮肤等附属器的病变相鉴别。

　　①毛囊炎：好发于尾骨及肛门周围，有排脓的外口以及短浅窦道，特点是在外口内有毛发和小毛囊。

　　②化脓性汗腺炎：好发于肛周皮下，有广泛的病区和多个流脓的疮口，疮口间可彼此相通，形成皮下瘘道，呈蜂窝状，但其不与肛门齿线，以及直肠相通，外观可见肛周病变皮肤增厚，有广泛慢性炎症和瘢痕的形成。

　　③ 骶骨尾骨结核：可有结核病史，病程较长，伴有全身症状，X线可见骨质损害，与肛门直肠无关。

　　④骶骨前畸胎瘤：该病为先天性疾病，其生长部位与直肠后脓肿相似。其特征为直肠后肿块光滑，无明显压痛，有囊性感觉及分叶。X线检查，可见骶骨前有肿物将直肠推向前方或一侧，并可见散在的牙齿等钙化阴影。

　　肛门直肠周围脓肿的治疗原则是什么?

　　肛门直肠周围脓肿的治疗原则，主要是控制感染扩散，减轻患者的痛苦。

　　① 局部治疗

　　a.切开排脓：脓肿形成后，要及时切开排脓，以防止脓肿向深部和周围组织蔓延扩散。

　　b.清理死腔：要尽量扩大切口，使引流通畅，脓汁易流出，充分清理死腔，以免脓肿复发。

　　c.清理原发病灶：对肛提肌以下的脓肿，要争取找到原发病灶即内口，以便一次手术彻底处理好内口及脓肿，以免再次形成肛瘘，再次手术。

　　另外，对于肛提肌以上的脓肿，处理要慎重，不能轻易作彻底清理，如果切开了肛门括约肌深部和肛提肌，则会导致肛门失禁，造成较严重的后果。应先切开排脓，待炎症消退，病变部位纤维化而且位置固定后，再作手术。一般需经过3～6个月后，再作第二次手术。

　　② 全身治疗:应用青链霉素或红霉素等广谱抗菌素，并给予全身治疗。同时，针对全身不适症状，给予对症治疗。

　　肛门直肠脓肿的保守疗法如何?

　　肛门直肠脓肿的保守疗法分全身治疗、局部治疗两方面。

　　① 全身治疗

　　a.中医中药治疗:对初起硬结或有肿块者，局部尚无红肿热痛等化脓表现，应以消散为主，采用解表通里、散结消肿的方法，方药多用防风通圣散、仙方活命饮等。

　　对已形成脓肿，红、肿、热、痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，高热不退者，治当清热解毒、凉血通便，方用清营解毒汤、黄连汤等。

　　对年老体虚之人，若化脓过程缓慢，为防止感染扩散，治当托脓外出，化腐生肌，方药多选用内托黄芪散、透脓散等。

　　而结核性脓肿，可使用青蒿鳖甲汤治疗。

　　b.西医西药治疗：应根据不同致病菌，选用磺胺类、青霉素、链霉素、四环素、庆大霉素、卡那霉素、异烟肼等治疗。并适当补充维生素C，以增加身体的抵抗力。

　　② 局部治疗

　　a.坐浴：用温盐水或1∶10000的高锰酸钾溶液坐浴。

　　b.局部敷药：用如意金黄散、玉露膏，或鱼石脂软膏外敷，祛腐生肌。

　　c.引流：用利凡诺纱布或油纱引流伤口，也可用五五丹之类的药物，祛腐生肌。

　　d.其他：也可用利凡诺或双氧水冲洗脓腔。

　　肛门直肠周围脓肿有哪些手术疗法?

　　肛门直肠周围脓肿的手术疗法，是整个治疗的主要手段。

　　① 切开排脓法

　　a.高位粘膜下脓肿切开法：宜在肛门镜下沿直肠纵轴平行切开直肠内脓肿最膨隆部位。切开时可不用麻醉药，但要注意不要损伤血管，排脓时若无出血，留植胶条引流。若有出血点，应立即止血。

　　b.骨盆直肠窝脓肿切开法：对肛提肌上的脓肿，不能一次清除干净，防止造成肛门失禁，可由内口经脓腔保留一标志线，待脓净炎症控制后再行第二次手术。

　　② 一次性根治法

　　a.低位肌间脓肿根治术：采用局部麻醉，一次性切开脓腔及内口，术后换药即可使创面愈合。

　　b.高位肌间脓肿根治术：麻醉后，寻找到原发病灶及内口，一次切开脓腔，使引流良好。可切断内括约肌。

　　c.双侧坐骨直肠窝脓肿根治术：麻醉生效后，切开脓肿处的肛隐窝，内括约肌，外括约肌皮下部、浅部及深部，并作放射状切口，使引流通畅，而双侧则可作对口引流，以减少愈后瘢痕。

　　d.骨盆直肠窝脓肿根治术:宜用切开挂线疗法。

　　如何准确诊断肛门直肠周围脓肿的原发病灶?

　　脓肿原发病灶的找寻，是对肛门直肠周围脓肿能否根治起着关键的作用。

　　① 挤压法：即采用分叶状肛门镜扩张暴露脓肿部位的隐窝，然后压迫脓肿，以观察脓汁排出之所在，即可确定内口。

　　② 双合诊：把食指插入肛管，拇指在皮肤触摸，脓肿波动最明显的皮肤及粘膜最薄区，即是内口、外口的位置。

　　③ 肛门镜检查：可见肛隐窝局部充血，可有脓性分泌物。

　　④ 探针检查：在肛门窥器下，用探针钩隐窝，较易进入，且有溢脓者，即为内口。也可在术中，切开引流时探及内口。

　　操作中要切忌暴力，以免造成人为的假内口，致使手术失败。

　　如何预防肛门直肠周围脓肿?

　　采取适当的措施，能够防止肛门直肠周围脓肿的发生，或减轻脓肿的严重程度。

　　①调理排便最为先：无论排便秘结还是时时稀溏，腹泻频作，均可导致肛隐窝炎，引起肛门直肠周围脓肿。大便秘结时，贮于直肠内的粪便易堵塞肛隐窝，引起肛隐窝炎，形成肛门直肠周围脓肿。同时，大便干结，擦伤肛管皮肤或肛隐窝，也会引起肛门直肠周围脓肿。而腹泻日久，时时稀溏，可使稀便进入肛隐窝，刺激肛隐窝发炎，从而诱发感染。

　　②急治肛隐窝炎和肛乳头炎：采用坐浴、药栓纳肛、口服抗生素或中医中药疗法，防治炎症深入，甚至化脓而成肛门直肠周围脓肿。

　　③ 积极治疗全身疾病：对肠结核、克隆氏病、溃疡性大肠炎等全身疾病要积极治疗。

　　④ 养成良好的卫生习惯：养成每日便后洗洁局部的习惯，防止感染。

　　⑤ 饮食适当调理：饮食不可过分精细，不食刺激性强的食物，这样有利于大便的排泄。

（实习编辑：钟少玲）